關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心螺釘聯(lián)合鋼絲環(huán)扎固定治療非粉碎性髕骨骨折的療效

劉亞云，唐國英

（江西省人民醫(yī)院骨科，南昌 330006）

髕骨骨折是骨科的常見病，約占全身骨折的1.05%，其中橫形骨折最為常見，可占髕骨骨折的66.0%[1]。目前，髕骨骨折的手術(shù)治療以切開復(fù)位內(nèi)固定為主，而創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢是開放性術(shù)式的最大缺點。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定已有報道，并且取得很好的療效[2]。2006年3月至2012年4月，江西省人民醫(yī)院骨科采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心釘聯(lián)合鋼絲環(huán)扎治療非粉碎性髕骨骨折患者22例，均取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院治療的非粉碎性髕骨骨折患者42例，男28例，女14例，年齡16～50歲，平均35歲。致傷原因：交通傷21例，摔傷13例，運(yùn)動傷8例。其中左膝20例，右膝22例，為新鮮閉合性骨折。受傷至手術(shù)時間為4～72 h。X線片檢查示：均為簡單橫行、縱行及斜型骨折，骨折塊分離移位＞3 mm且關(guān)節(jié)面不平整；無粉碎型骨折病例。將42例患者根據(jù)手術(shù)固定方法的不同分為2組：關(guān)節(jié)鏡治療組（22例）和傳統(tǒng)切開復(fù)位組（20例）。2組患者在性別、年齡、致傷原因等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1）關(guān)節(jié)鏡治療組：采用關(guān)節(jié)鏡經(jīng)皮空心螺釘聯(lián)合鋼絲環(huán)扎術(shù)。患者硬膜外麻醉后呈仰臥位，大腿根部上止血帶，先予輕度屈曲膝關(guān)節(jié)，取標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、外切口各1 cm，放置關(guān)節(jié)鏡探查，如有半月板損傷則行局部修切或半月板全切術(shù)，邊緣損傷則予以縫合；如有交叉韌帶損傷則在鏡下縫合。伸膝位，鏡下清理骨折端凝血塊，經(jīng)皮推擠骨折端復(fù)位，如有碎骨片，用克氏針調(diào)整復(fù)位直到骨折復(fù)位良好及關(guān)節(jié)面平整，用2把布巾鉗經(jīng)皮鉗夾固定骨折塊，伸入鏡頭監(jiān)視關(guān)節(jié)面情況，如有需要可在上外側(cè)取一個輔助切口進(jìn)鏡，根據(jù)情況調(diào)整骨折塊的位置。若骨折塊較小，可經(jīng)皮穿入2 mm克氏針手持協(xié)助復(fù)位，復(fù)位滿意后輕度屈伸膝關(guān)節(jié)，經(jīng)皮自髕骨骨折端的一側(cè)向另一側(cè)平行鉆入2枚克氏針作為導(dǎo)針穿出，鉆孔攻絲，根據(jù)克氏針進(jìn)入深度選擇長短適宜的半螺紋空心拉力螺釘，經(jīng)一小切口的一枚螺釘尾穿入鋼絲從另一端穿出，皮下潛行游離拖入另一枚螺釘釘尾從頭部穿出，再皮下潛行到入口處打結(jié)擰緊，形成“8”環(huán)形捆扎固定。

2）傳統(tǒng)切開復(fù)位組：采用傳統(tǒng)切開復(fù)位空心螺釘張力帶固定。患者硬膜外麻醉后呈仰臥位，大腿根部上止血帶，髕骨前取橫弧形切口，切開皮膚及皮下組織，顯露髕骨前面、股四頭肌腱、髕腱及內(nèi)外側(cè)擴(kuò)張部，復(fù)位髕骨，用復(fù)位鉗或布巾鉗固定，透視位置可。在屈膝10°位下，沿髕骨骨折線垂直，平行鉆入2枚定位導(dǎo)針。空心鉆鉆孔后，沿導(dǎo)針擰入2枚長短適宜的直徑為3.5～4.0 mm的半螺紋空心螺釘，空心螺釘半螺紋要通過骨折端。退出導(dǎo)針后空心螺釘內(nèi)穿入直徑為0.8 mm的鋼絲，于髕前“8”字捆扎，被動活動膝關(guān)節(jié)，了解骨折固定穩(wěn)定情況后，拉緊鋼絲固定，修補(bǔ)擴(kuò)張部的撕裂軟組織，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

2組均于術(shù)后3 d在CPM機(jī)上行股四頭肌鍛煉，1周后開始主動鍛煉，2周后拆線開始關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，4周后不扶拐或扶拐下地負(fù)重行走。

1.4 觀察項目

觀察2組患者手術(shù)切口直徑、術(shù)后骨折愈合時間及并發(fā)癥（感染、活動受限、行走時疼痛）等情況，按Lysholm[3]評分，觀察膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；術(shù)后復(fù)查X線片，觀察關(guān)節(jié)面的情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者均獲得了8～37個月的隨訪，平均20個月。關(guān)節(jié)鏡治療組的手術(shù)切口直徑、術(shù)后骨折愈合時間及并發(fā)癥（感染、活動受限、行走時疼痛）發(fā)生率分別為（6.4±1.4） cm、（9.7±1.2）周及 0.0%，傳統(tǒng)切開復(fù)位組的手術(shù)切口、術(shù)后骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率分別為（8.3±1.3）cm、（12.1±1.7）周及25.0%，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分：關(guān)節(jié)鏡治療組的為（85.3±3.4）分，傳統(tǒng)切開復(fù)位組為（83.0±4.6）分，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者X線片復(fù)查均未見明顯關(guān)節(jié)面不平，未見延遲愈合及不愈合。2組患者并發(fā)癥比較見表1。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例

3 討論

髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，位于股四頭肌腱內(nèi)，作為膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的中間結(jié)構(gòu)，有其重要生物力學(xué)性能。由于髕骨位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動均對髕骨產(chǎn)生較大應(yīng)力，因而骨折端前面負(fù)載應(yīng)力較大，易造成骨折移位。當(dāng)骨折移位＞2～3 mm或影響關(guān)節(jié)面時即具有了手術(shù)指征[4]。手術(shù)治療旨在達(dá)到骨折斷端解剖復(fù)位，完全恢復(fù)關(guān)節(jié)面的生理結(jié)構(gòu)，并恢復(fù)伸膝關(guān)節(jié)裝置的連續(xù)性，允許膝關(guān)節(jié)早期活動鍛煉[5]。

3.1 傳統(tǒng)切開復(fù)位空心螺釘張力帶固定術(shù)

雖然髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[6]，但切開復(fù)位術(shù)常需要作一長切口，分離損傷大量的軟組織，以擴(kuò)大視野保證骨折斷端及關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位[7]。切開復(fù)位內(nèi)固定可能引起長期膝關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間延長、術(shù)后遺留瘢痕影響外觀及切口周圍皮膚淺感覺減退。軟組織損傷及手術(shù)部位的皮膚創(chuàng)傷均有可能因影響手術(shù)切口而延期手術(shù)治療。

3.2 關(guān)節(jié)鏡經(jīng)皮空心螺釘聯(lián)合鋼絲環(huán)扎術(shù)

由于髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此要求解剖復(fù)位、堅強(qiáng)固定及盡早行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。利用關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)技術(shù)治療髕骨骨折，可在直視下盡可能達(dá)到關(guān)節(jié)面的平整，解決了單純經(jīng)皮內(nèi)固定可能造成的關(guān)節(jié)面不平整。另外，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以減少對軟組織的損傷，沖洗關(guān)節(jié)腔可清除積血、小的碎骨片，同時可以對滑膜、交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨及半月板等損傷進(jìn)行處理。采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮穿釘?shù)姆椒ǎ中g(shù)切口短、創(chuàng)傷小，不僅滿足了現(xiàn)在人們的審美要求,而且減少了對封閉的膝關(guān)節(jié)的影響。螺釘聯(lián)合鋼絲堅強(qiáng)的內(nèi)固定，滿足了膝關(guān)節(jié)早期活動的要求，避免了因長期制動導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬及股四頭肌的萎縮，而且螺釘?shù)倪m長固定避免了屈伸鍛煉時克氏針容易引起對皮膚刺激疼痛等不適，而且不易松動[8]。然而使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的指征必須嚴(yán)格把握，粉碎性骨折或伴有伸膝裝置破壞需要修補(bǔ)者，建議采取直接切開復(fù)位內(nèi)固定的方法。髕骨粉碎性骨折，尤其是骨質(zhì)疏松的老年患者，常伴有關(guān)節(jié)面骨塊的翻轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)，閉合復(fù)位相對困難；伸膝裝置破壞則同樣需要開放修補(bǔ)，因此在應(yīng)用該方法固定時須慎重，否則導(dǎo)致骨折復(fù)位困難，甚至加重?fù)p傷。

本研究中關(guān)節(jié)鏡治療組患者的手術(shù)切口、術(shù)后骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)切開復(fù)位組（均P＜0.05）。筆者認(rèn)為：關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有以下優(yōu)點：1）手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少；2）可在直視下行關(guān)節(jié)軟骨面復(fù)位，內(nèi)固定牢固，不影響局部組織微循環(huán)；3）術(shù)中可同時行關(guān)節(jié)腔沖洗，修復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他損傷組織；4）術(shù)后可早期行功能鍛煉等，是一種治療分離間隙小、骨折塊少、無小碎骨塊的髕骨骨折較好的方法。

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