綜合心理干預(yù)對(duì)應(yīng)用IABP 患者術(shù)后心理應(yīng)激反應(yīng)的影響

俞旺娣，李素珍，袁莉華

（江西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科，南昌 330006）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷快速發(fā)展，主動(dòng)脈球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）被廣泛應(yīng)用于各類心功能不全、心力衰竭、進(jìn)展性心肌梗死等循環(huán)衰竭的治療中，它是目前最有效的輔助循環(huán)裝置[1]，療效優(yōu)于藥物。其操作是將1根末端帶特制球囊的導(dǎo)管置于胸腔降主動(dòng)脈內(nèi)，球囊位于左鎖骨下動(dòng)脈端1～2 cm和腎動(dòng)脈開口近端的降主動(dòng)脈內(nèi)。在心肌舒張和收縮時(shí)，利用球囊擴(kuò)張和排空，改善冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的供血和供養(yǎng)，增加心排量，達(dá)到有效改善心功能的治療目的[2]。江西省人民醫(yī)院在開展冠心病介入治療近二十年的基礎(chǔ)上，已作為搶救心臟泵衰竭的重要手段，并取得較為滿意的療效。IABP治療的患者往往病情危重，且變化迅速，心理已處于應(yīng)激狀態(tài)，IABP植入的特殊性應(yīng)激源，同時(shí)IABP機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)聲、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲、術(shù)后制動(dòng)體位、擔(dān)心預(yù)后等一系列因素的作用下，患者常出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁和煩躁不安等一系列較強(qiáng)的心理應(yīng)激反應(yīng)，生理上患者出現(xiàn)呼吸、心率加快甚至心律失常，心肌耗氧增加，均可加重心臟負(fù)荷，影響治療效果及預(yù)后。綜合心理干預(yù)是在整體醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下，應(yīng)用心理干預(yù)的各種有效成分，以心理支持為基礎(chǔ)，將健康教育、應(yīng)激處理與應(yīng)對(duì)技巧有機(jī)整合在一起的心理干預(yù)模式[3]，通過與疾病相關(guān)的患者信息的收集并整理，了解患者錯(cuò)誤的認(rèn)知及應(yīng)對(duì)方式，教給患者及家屬正確的應(yīng)對(duì)技巧和技能[4-5]。本研究通過比較綜合心理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理對(duì)應(yīng)用IABP術(shù)后患者心理應(yīng)激反應(yīng)，觀察2組患者的血流動(dòng)力學(xué)、血清皮質(zhì)醇、SCL-90癥狀自評(píng)量表評(píng)分結(jié)果、IABP應(yīng)用時(shí)間及患者并發(fā)癥情況等變化，顯示對(duì)此類患者術(shù)后及時(shí)施行綜合心理干預(yù)能有效改善患者術(shù)后的心理應(yīng)激反應(yīng)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2012年10月在江西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科行IABP植入術(shù)患者47例，其中5例在IABP植入術(shù)后6 d內(nèi)因病情過重發(fā)生心律失常搶救無效死亡外，其他42例成功度過危險(xiǎn)期，其中男29例，女性13例，年齡 62～78歲，平均（67±12.4）歲，均在心臟內(nèi)科治療，其中18例急性心肌梗死并發(fā)心源性休克，血壓難以維持應(yīng)用IABP患者，心功能改善后再行介入治療；24例急診行心導(dǎo)管檢查及介入治療心功能差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)用IABP患者。所有患者術(shù)前均無內(nèi)分泌疾病及精神病史；按隨機(jī)數(shù)字表法將42例分為干預(yù)組（21例）和對(duì)照組（21例）。2組患者性別，年齡，文化程度，病情等一般資料情況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組：進(jìn)行常規(guī)的圍手術(shù)護(hù)理。干預(yù)組：在常規(guī)的圍手術(shù)護(hù)理基礎(chǔ)上，在IABP植入術(shù)后增加綜合心理干預(yù)。2組患者在手術(shù)日及術(shù)后第6天晨8點(diǎn)分別抽取空腹靜脈血2 mL，檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（Cor：放射免疫法，藥盒由天津九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司提供），并記錄相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）變化。隨后分別在2次采血和記錄血流動(dòng)力學(xué)后采用癥狀自評(píng)量表 （SCL-90）對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，SCL-90包含90個(gè)項(xiàng)目[6]，包含有較廣泛的精神癥狀學(xué)內(nèi)容，從感覺、情感、思維、意識(shí)、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系和飲食睡眠等，均有涉及；并采用10個(gè)因子分別反映10個(gè)方面的心理癥狀情況（軀體化、強(qiáng)迫、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)性、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其他），每個(gè)項(xiàng)目按1～5級(jí)評(píng)分。根據(jù)全國常模結(jié)果，任一因子>2分,說明可能存在心理問題。干預(yù)前后由受過短期培訓(xùn)并取得心理咨詢師二級(jí)職業(yè)資格的第一作者負(fù)責(zé)擔(dān)任，向患者及家屬講解測(cè)試的目的，統(tǒng)一指導(dǎo)語，要求患者按實(shí)際情況填寫量表，對(duì)各選項(xiàng)做出獨(dú)立評(píng)定，評(píng)定“現(xiàn)在”或“最近一周”的實(shí)際感覺。對(duì)文化程度較低者，可逐條念給被試者聽，由被試者獨(dú)立做出評(píng)定，每次測(cè)評(píng)約30 min，并得出各因子分。在IABP患者病情穩(wěn)定撤機(jī)時(shí)，觀察并記錄2組患者IABP應(yīng)用時(shí)間及患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 綜合心理干預(yù)方法

1.3.1 心理支持

1）建立良好的護(hù)患關(guān)系：建立相互信任的關(guān)系是心理干預(yù)成功的關(guān)鍵，在對(duì)患者病情及心理情況充分了解的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同個(gè)體采用不同的交流方式。對(duì)他們主動(dòng)以親人角色給予理解,安慰、鼓勵(lì)、支持患者。加強(qiáng)非語言性交流,可運(yùn)用觸摸護(hù)理,以縮短護(hù)患之間的距離,讓其感受到醫(yī)護(hù)人員的支持。

2）做好基礎(chǔ)護(hù)理：做好晨晚間護(hù)理，術(shù)后患者給予氣墊床，做好皮膚護(hù)理，必要時(shí)協(xié)助患者小幅度軸式健側(cè)翻身，保持插管下肢平直。保持病室環(huán)境安靜、舒適,減少探視及聲光刺激,保證患者充足的睡眠。在選擇食物時(shí),指導(dǎo)患者選擇一些脂肪和膽固醇含量較低,而維生素、食物纖維和微量元素較多且易消化食物。術(shù)后勤巡視、多觀察，妥善固定股動(dòng)脈導(dǎo)管位置，防止扭曲、移位、滑脫，防止患者因躁動(dòng)、出汗、移動(dòng)而導(dǎo)致電極片脫落而影響IABP正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各種操作時(shí)應(yīng)熟練、冷靜、有序,以增加患者的安全感。

3）爭取家庭、社會(huì)支持：了解患者家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)情況,盡可能幫助解決患者的實(shí)際困難,鼓勵(lì)家屬主動(dòng)配合,參與患者的治療護(hù)理,讓家屬盡量滿足患者的合理要求。談話應(yīng)當(dāng)在安靜的環(huán)境下進(jìn)行,,向患者傳遞一些正面積極的信息,對(duì)于已出現(xiàn)煩躁不安癥狀的患者,向其家屬及患者交待,這種現(xiàn)象只是暫時(shí)的一種心理反應(yīng),從而能減輕因家屬的焦慮給患者帶來的急性連鎖反應(yīng)。

1.3.2 認(rèn)知干預(yù)

1）做好IABP應(yīng)用相關(guān)知識(shí)宣教:耐心解釋IABP手術(shù)完成情況及目前所處的狀況,介紹各種管道、監(jiān)護(hù)儀的作用及重要性。告知患者及家屬IABP應(yīng)用并發(fā)癥的觀察指標(biāo)：如插管側(cè)下肢末梢血運(yùn)循環(huán)情況，觀察尿量及出血傾向情況，傷口感染情況等。在保護(hù)性醫(yī)療前提下,滿足患者對(duì)治療護(hù)理的需求。進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作前向患者解釋其目的和意義,可能出現(xiàn)的不適,消除其因知識(shí)缺乏而產(chǎn)生的茫然與恐懼，,降低其焦慮水平，取得患者的積極配合。

2）做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教:利用解剖圖譜、模具和相應(yīng)的資料,有目的地為患者及家屬講解，疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及目前的治療方法和治療效果，使其對(duì)疾病有一個(gè)整體的認(rèn)識(shí)，讓患者認(rèn)識(shí)到IABP植入術(shù)是目前治療最重要的方法之一,反復(fù)告知其治療的有效性和必要性，同時(shí)反復(fù)講解有關(guān)疾病先進(jìn)的治療手段和樂觀前景,并介紹成功病例等，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.3 引導(dǎo)患者正確運(yùn)用放松技術(shù)

1）音樂療法：選擇瑜伽冥想音樂為放松音樂并提供一些患者喜歡的民族音樂曲一起儲(chǔ)存在專用的MP3播放器上，方法是每天將患者自行選擇的曲目先播放20 min，然后播放放松音樂20 min，最后播放患者選擇的曲目20 min，時(shí)間一共60 min，2次·d-1。根據(jù)患者個(gè)人喜好選擇放松訓(xùn)練前后或同時(shí)進(jìn)行。

2）放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸松馳訓(xùn)練和漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，除了可緩和患者的緊張情緒及肌肉緊張度外，還可減少IABP植入術(shù)后患者長時(shí)間制動(dòng)體位所帶來的功能性不適，每天上午、下午各1次，每次20～30 min。

①呼吸松馳訓(xùn)練：指導(dǎo)患者腹式深呼吸法。通常認(rèn)為,患者的緊張焦慮會(huì)導(dǎo)致呼吸急促并以胸式呼吸為主,刺激胸腔迷走神經(jīng)后,可引起更高的焦慮反應(yīng)。而通過腹式呼吸可以阻斷這種循環(huán),使全身緊張程度減輕。方法：一手置于胸部，一手置于腹部。逐漸減慢呼吸頻率，囑深吸氣，要能覺察到置于腹部的手抬高，而置于胸部的手基本不動(dòng)。稍停片刻后自然呼氣，感覺置于腹部的手自然回落。如此反復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練到患者基本能控制自如。

②漸進(jìn)性肌肉放松法訓(xùn)練：每天上午、下午各1次，每一動(dòng)作重復(fù)3次，每次訓(xùn)練約20～30 min。基本步驟如下：

a．握緊拳頭—放松；伸展五指—放松。b．屈肘—放松；伸肘—放松。c．聳肩向后—放松；提肩向前—放松。d．保持肩部平直轉(zhuǎn)頭向右—放松；保持肩部平直轉(zhuǎn)頭向左—放松。e．屈頸使下頦觸到胸部—放松。f．盡力張大嘴巴—放松；閉口咬緊牙關(guān)—放松。g．盡可能地伸長舌頭—放松；盡可能地卷起舌頭—放松。h．舌頭用力抵住上腭—放松；舌頭用力抵住下腭—放松。i．用力張大眼睛—放松；緊閉雙眼—放松。j．盡可能地深吸一口氣—放松。k．收緊臀部肌肉—放松；l.伸腿并抬高15～20 cm—放松。m．伸直雙腿，屈趾—放松；翹趾—放松。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

1）2組患者 MAP、HR，Cor手術(shù)日值與術(shù)后第 6天值的比較見表1。

2）2組患者干預(yù)前及術(shù)后第6天SCL-90評(píng)定情況見表2。

3）2組患者IABP應(yīng)用時(shí)間及患者并發(fā)癥發(fā)生情況見表3。

表1 2組患者M(jìn)AP、HR，Cor手術(shù)日值與術(shù)后第6天值的比較 ±s

表1 2組患者M(jìn)AP、HR，Cor手術(shù)日值與術(shù)后第6天值的比較 ±s

*P>0.05,#P<0.05與對(duì)照組比較。

組別 n MAP p/kPa HR/（次·min-1） R/（次·min-1） Cor c/（nmol·L-1）術(shù)日 術(shù)后第6天 術(shù)日 術(shù)后第6天 術(shù)日 術(shù)后第6天 術(shù)日 術(shù)后第6天對(duì)照組 21 11.03±0.56 13.15±1.13 87.7±6.8 92.4±7.1 26.6±3.2 24.8±2.3 378.5±16.8 219.2±18.7干預(yù)組 21 11.01±0.47* 10.86±0.36# 88.0±7.2* 76.4±5.9# 26.3±4.1* 18.4±3.7# 371.8±18.5* 167.1±12.4#

表2 2組患者干預(yù)前及術(shù)后第6天SCL-90評(píng)定情況 ±s

表2 2組患者干預(yù)前及術(shù)后第6天SCL-90評(píng)定情況 ±s

*P>0.05，#P<0.05與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較。

測(cè)評(píng)時(shí)間 組別 n 軀體化 強(qiáng)迫 人際關(guān)系 抑郁 焦慮 敵對(duì)性 恐怖 偏執(zhí) 精神病性 其他對(duì)照組 21 2.22±0.37 1.85±0.45 1.83±0.57 2.24±0.53 2.51±0.62 1.68±0.32 2.02±0.41 1.61±0.57 1.54±0.27 2.24±0.47干預(yù)組 21 2.24±0.48*1.82±0.62* 1.85±0.32* 2.26±0.42*2.47±0.36*1.66±0.37*2.06±0.39*1.63±0.52*1.58±0.33*2.27±0.35*術(shù)后第6天術(shù)日對(duì)照組 21 2.18±0.43 1.73±0.38 1.71±0.31 2.16±0.32 2.45±0.43 1.61±0.38 1.92±0.44 1.58±0.45 1.52±0.25 2.07±0.38干預(yù)組 21 1.51±0.32#1.36±0.26# 1.38±0.274#1.65±0.25#1.62±0.35#1.25±0.27#1.36±0.36#1.42±0.43#1.30±0.21#1.31±0.24#

表3 2組患者IABP應(yīng)用時(shí)間及患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

目前國內(nèi)外對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控主要傾向于心理干預(yù)和藥物干預(yù)。吳麗娟等[7]研究表明單純術(shù)前用鎮(zhèn)靜藥,患者對(duì)手術(shù)的心理應(yīng)激反應(yīng)并不能得到有效抑制，心理干預(yù)是調(diào)節(jié)患者最佳心理應(yīng)激狀態(tài)的有效的必要措施。阮曉玲等[8]研究表明心理干預(yù)使患者對(duì)手術(shù)治療的心理承受能力顯著增強(qiáng),能改善其應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。對(duì)于危重冠心病應(yīng)用IABP的患者，均伴有不同程度的心源性休克，常處于低血壓、低血氧狀態(tài)。對(duì)此類患者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用易增加藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如頭昏、乏力、肝功能異常、血壓下降、呼吸抑制等。而心理干預(yù)操作無禁忌,對(duì)減輕手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)是行之有效的方法。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理護(hù)理已經(jīng)成為現(xiàn)代護(hù)理的一項(xiàng)重要的內(nèi)容，是藥物治療不可代替的醫(yī)療手段之一。不良的心理應(yīng)激還可影響患者的免疫功能,常導(dǎo)致IL-6觀察IABP植入術(shù)后患者探討濃度升高。IL-6是一種多功能的調(diào)節(jié)因子,能加強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)后炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,并能直接刺激腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇[9]。因此皮質(zhì)醇是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較為敏感的指標(biāo),是判斷應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度的主要指標(biāo)。臨床精神癥狀自評(píng)量表，在綜合性醫(yī)院中，常以SCL-90了解軀體疾病患者的精神癥狀，并認(rèn)為結(jié)果滿意[6]。

4 小結(jié)

本課題研究針對(duì)心臟內(nèi)科IABP植入術(shù)后患者采用綜合心理干預(yù)的方法，通過觀察此類患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化、血皮質(zhì)醇濃度及SCL-90癥狀自評(píng)量表評(píng)分結(jié)果，IABP應(yīng)用時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況等，顯示對(duì)此類患者術(shù)后及時(shí)施行綜合心理干預(yù)后,能有效改善患者術(shù)后的心理應(yīng)激反應(yīng)，保持患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，改善患者負(fù)性情緒，使患者積極配合IABP的輔助治療，縮短IABP應(yīng)用時(shí)間，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者順利渡過危險(xiǎn)期。綜上所述，對(duì)IABP植入患者及時(shí)施行綜合心理干預(yù),不失為一種調(diào)控IABP應(yīng)用患者術(shù)后急性不良心理應(yīng)激反應(yīng)的簡便易行而又切實(shí)有效的方法，值得臨床借鑒應(yīng)用。

[1] 龐潔，付燕，張?jiān)?主動(dòng)脈球囊反搏的臨床應(yīng)用新進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2004,21（7）:43-44.

[2] 張建鳳，任小紅.心臟直視術(shù)后IABP輔助治療的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志,2008,17（5）:150-151.

[3] Fobair P，Koopman C，DiMiceli S，et al.Psychosocial.intervention for lesbians with primary breast cancer [J].Psychooncology，2002,11:427-438.

[4] Kain Z N，Caldwell-Andrews A A，Krivutza D M，et al.Interactive music therapy as a treatment for preoperative.anxiety in children:a randomized cont rolled trial[J].Anest hAnalg,2004,98:1260-1266.

[5] Haase O,Schwenk W,Hermann C，et al.Guided imageryand relaxation in conventional colorectal resections:arandomized，cont rolled，partially blinded trial[J].Dis Colon Rectum，2005，48:1955-1963.

[6] 郭念鋒.心理咨詢師.三級(jí)[M].北京.民族出版社,2005:192.

[7] 吳麗娟,紀(jì)欽泉,吳楚華,等.術(shù)前鎮(zhèn)靜及訪視綜合心理干預(yù)對(duì)手術(shù)患者心理應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（3）：343-345.

[8] 阮曉玲，余良勝.綜合心理干預(yù)復(fù)合咪達(dá)唑侖對(duì)腔鏡手術(shù)心理應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].黃石理工學(xué)院學(xué)報(bào),2009,25（5）:33-36.

[9] Silverman M N，M iller A H，Biron C A，et al.Characterization of an interleukin-6 and adrenocorticotrop in dependent，immune-to-adrenal pathway during viralinfection[J].Endocrinology，2004，145:3580-3589.