30例血液透析患者動靜脈內瘺的護理干預探討

徐孟霞

山東省夏津縣人民醫院血液透析科，山東 夏津 253200

近年來，越來越多的腎病患者、糖尿病腎功能不全的患者需要靠血液透析來維持生命，且每年患者的數量呈上升的趨勢。動靜脈內瘺屬外科手術之一，主要用于血液透析治療，是目前臨床上維持血液透析最常用的一種血管通路，被視為血液透析患者的“生命線”。動靜脈內瘺是一種血管吻合手術，進行動靜脈內瘺的患者在局部麻醉下將患者的左側前臂近腕部處橈動脈與并行頭靜脈直接吻合，使吻合后的靜脈管內流動著動脈血，形成一個動靜脈內瘺，這樣經縫合后的血管就可以為血液透析提供充足的血液，為透析治療的效果提供充分的保障。內瘺方式包括端側吻合、端端吻合、側側吻合等，首選動、靜脈端側吻合。動靜脈內瘺在使用過程中具有使用時間長［1］，可以連續使用2年以上，并發癥少，易于穿刺，感染率低，活動方便，既可在門診也可以在家里使用，不影響患者的日常生活的特點，是目前治療急慢性腎功能衰竭的主要治療手段。現將我院2011年1月至2012年12月對60例腎病患者進行動靜脈內瘺手術的護理情況報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇血液透析動靜脈瘺的60患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各30例，其中觀察組男性12例，女性18例，年齡31～62歲，平均年齡48歲，伴有慢性腎炎8例、腎病綜合征4例、高血壓腎病5例、糖尿病腎病3例、梗阻性腎病2例、糖尿病累及眼底血管病變5例、痛風性腎病3例;30例患者中，使用人造血管內瘺最短時間為3個月，最長使用的時間為5年，平均使用時間為3年;使用的人造血管類型包括: “U”型內瘺17例，“J”型內瘺13例;對照組男性15例，女性15例，年齡35～65歲，平均年齡45歲。伴有慢性腎炎7例、腎病綜合征5例、高血壓腎病4例、糖尿病腎病4例、梗阻性腎病1例、糖尿病累及眼底血管病變4例、痛風性腎病5例;30例患者中，使用人造血管內瘺最短時間為4個月，最長的使用時間為4.5年，平均使用時間為2.6年;使用的人造血管類型包括:“U”型內瘺14例，“J”型內瘺16例。所有患者每周血液透析2～3次，每次4小時，血流量200～280 ml/min。兩組患者在性別、年齡、病情、合并癥等情況比較，差異沒有統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理措施 動靜脈內瘺綜合護理干預具體方法如下:

1.2.1 心理護理 首先護士在進行手術之前，應向患者及家屬說明造瘺的目的、方法、注意事項、意義以及該手術對治療有何幫助，消除患者思想顧慮，幫助患者放松心情為手術做好準備。提前保護好造瘺手臂，避免在造瘺側手臂進行動靜脈穿刺，保證手術順利進行，醫護人員對患者進行術前心理疏導時可以請動靜脈內瘺手術成功的患者現身說法，以緩解患者的緊張情緒，提高手術的成功率。特別需要注意的是護士術前進行心理護理時，一定要告知患者及家屬在術中和術后會出現如疼痛等一些不適，使患者做好心理準備，積極配合，如果在術中或術后不能耐受，一定要及時告知醫生，采取相應的措施。

1.2.2 術前告知 告知患者需要配合的事項:術前應保護好造瘺側手臂，保持該側手臂的清潔，定期清洗，切勿抓傷、碰傷皮膚，防止患者因破損的傷口而造成術后感染。同時醫護人員在術前不宜對患者的造瘺側手臂進行動靜脈穿刺以及不宜使用肝素等抗凝劑，保證手術能夠順利進行。術前給予患者進行皮膚預備，首先選擇手術部位，用肥皂水徹底清洗造瘺側手臂，然后進行備皮，對于體毛較長的患者，需將造瘺側手臂的汗毛刮去，在備皮過程中切忌刮傷皮膚，同時將患者的指甲剪短，在病情允許的情況下可以洗頭、沐浴，更換床單、被套，病房內進行空氣消毒，術前可以穿寬松的衣服，保持良好的心情。

1.2.3 穿刺部位及方法 首次使用內瘺時，應注意避免血管轉彎處以及有皺褶的部位，每次進行穿刺時，盡量避開穿刺點，相隔1.0 cm，利于局部皮膚的修復及愈合，在進行人造血管內瘺穿刺時，方向是逆動脈血流進入的，該方法穿刺失敗可引起血管堵塞［2］，因此，臨床應用率低。在進針時，應根據血管的特殊性，隨著走行、深淺，嚴格皮膚消毒后，穿刺進針，角度控制在45°，進入血管后可有落空感，見回血后調整針頭角度，繼續平行推至針身全部進入，固定好穿刺針，避免滑脫。

1.2.4 應用時機 該方法對局部損傷較大，皮下組織受損較為嚴重，操作后，患肢可出現不同程度的腫脹，一般術后1個月可逐漸消退。因此，成功建立動靜脈內瘺后應1個月后使用，避免過早使用以免誘發出血，形成血栓。根據大量文獻報道，動靜脈內瘺1個月后開始使用的安全性較高，至今為止，無1例并發癥的情況發生。

1.2.5 穿刺失敗的處理 進行動靜脈內瘺穿刺失敗后應立即拔針，盡量按壓針眼時間適中，避免引起局部腫脹、疼痛，壓力過大易致血流阻斷，壓力過小易出血，因此，力度尤為重要，同時，避免血流阻斷時間過長誘發血栓形成而閉塞。

1.2.6 術后護理 術后密切觀察患者的病情變化，包括:心率、心律、呼吸，同時告知患者及家屬，若出現胸悶、心悸等不適癥狀時應及時告知護士，做到早發現、早處理。術肢保溫，不能直接吹風，術肢制動，避免負重，防止過度受壓，盡量不穿緊袖衣服，睡眠時注意保持良好姿勢，避免壓迫術肢，防止瘺管閉塞，如手指有無麻木、發冷、疼痛等缺血情況，應及時告知醫生進行處理。養成良好衛生習慣，透析結束后穿刺點用無菌棉球或止血貼保護，保持內瘺側皮膚清潔，每次透析前應用肥皂水將造瘺側手臂徹底清洗干凈;透析結束后穿刺部位用無菌敷料覆蓋4h以上，避免接觸到水，引發感染。在透析過程中若內瘺處觸及有硬結感，應于透析結束后局部涂抹喜療妥，每日2次。告知患者及家屬自我判定動靜脈內瘺是否通暢的方法，如用聽診器聽診，可聞及血管雜音，避免造瘺側手臂外傷，必要時佩戴松緊合適的護腕，對伴有動脈瘤的患者，應采用彈性繃帶加以保護，避免意外發生。

1.3 統計學方法 應用SPSS 11.0統計學軟件進行分析，計數資料采用均數±標準差表示，率的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組患者的并發癥發生率約為3%，對照組患者的并發癥發生率約為16.67%，觀察組患者的并發癥發生率顯著低于對照組，兩組對比，具有顯著差異性(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組并發癥的發生率比較

3 討論

血液透析科護士應嚴密觀察病情變化，指導、督促患者，提高治療的依從性，及時做到無癥狀性透析，提高血液透析患者的遠期生存質量。血液透析包括溶質的移動和水的移動，是尿毒癥患者最常用最重要的血液凈化技術 ，它通過將體內血液引流至體外，將患者的血液和透析液在一個由無數根空心纖維組成的透析器中借半透膜接觸和濃度梯度進行物質交換，靜脈內瘺又是其血液透析的生命線，將患者血液內的代謝廢物和電解質轉移到透析液中，透析液中對患者有益的鈣離子、堿基等向血液中移動。通過透析機將患者的血液和含機體濃度相似的電解質溶液進行物質交換，將患者體內的代謝廢物排除，從而維持電解質和酸堿平衡，最終達到分離純化血液的目的。囑患者應注意合理膳食，盡量攝入低脂、高維生素飲食，蛋白質的攝入應根據透析次數進行適量補充，嚴格控制鈉水攝入，每日稱體重，仔細記錄患者尿量。做好患者家屬工作，保證治療的經濟支持，以及日常的健康宣教，對建瘺肢體做好皮膚護理，定時擦洗，避免潮濕造成局部感染，發現不適及時就診。根據上述研究發現，觀察組患者的并發癥發生率顯著低于對照組，上述證實，對血液透析動靜脈內瘺患者實施有效的護理干預，并發癥的發生率顯著降低，值得推薦。

［1］陳香美.血液凈化標準操作規程［M］.北京:人民軍醫出版社，2O10:35－4O.

［2］楊荊遠，馬春玲，朱高峰.循證護理在血液透析患者高位動靜脈內瘺中的應用［J］.中國血液凈化，2011，10(4):219－220.