厄他培南治療老年社區獲得性肺炎的臨床療效和安全性

何 忠，張 強，譚明旗

社區獲得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎［1］。老年社區獲得性肺炎患者呼吸道癥狀不典型，病情變化快，再加上年齡和基礎疾病的原因，以及抗生素的廣泛應用導致多重耐藥菌株的增長，使老年社區獲得性肺炎有著更大的危險性，治療上比較棘手。厄他培南具有抗菌譜廣、對腎脫氫肽酶穩定、藥動學參數優良、臨床治療效果好、耐受性好、不良反應少和半衰期長等特點，可以單獨應用治療老年肺部嚴重感染［2］。本研究以老年社區獲得性肺炎患者為觀察對象，評價厄他培南治療老年社區獲得性肺炎的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年9月至2012年9月我院呼吸科住院治療的老年CAP患者(≥65歲)100例，所有入選病例均符合2006年《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標準［3］。男52例，女48例;年齡65～87歲，平均(73.45±6.04)歲，其中合并慢性阻塞性肺疾病13例，高血壓病10例，慢性腎功能不全6例，糖尿病5例，冠心病5例，其中合并有2種以上疾病者10例。將所有患者隨機分為實驗組和對照組，每組50例，兩組患者的癥狀、體征、基礎疾病、性別、年齡等方面比較差異無統計學意義，均具有可比性。

1.2 治療方法 實驗組給予注射用厄他培南1.0 g溶于生理鹽水50 mL中靜脈滴注，每日1次;對照組給予莫西沙星注射液400 mg/250 mL靜脈滴注，每日1次。兩組療程均為7～14 d，兩組同時酌情給予止咳、化痰、平喘及退熱等對癥治療。逐日觀察治療前后臨床癥狀、體征、影像學檢查及實驗室結果，觀察并記錄藥物不良反應情況，分別進行臨床及細菌學療效評價。

1.3 療效評定標準 根據中華人民共和國衛生部藥政局1993年頒發的《抗菌藥物臨床研究指導原則》，依據治療后隨訪時癥狀、體征及影像學和實驗室檢查等指標進行綜合評價，以確定臨床療效。臨床療效按4級評定:痊愈、顯效、進步、無效。其中痊愈和顯效合計為有效，依此計算有效率。痊愈:癥狀、體征、實驗室檢驗及影像學指標均恢復正常。顯效:病情明顯好轉，但上述4項中有1項未恢復正常。進步:用藥后病情有所好轉，但不夠明顯。無效:用藥72 h后病情無明顯好轉或有所加重，實驗室檢查無明顯改變，影像學檢查顯示炎性滲出物吸收或進展。

1.4 細菌學判斷標準 按病原菌清除、未清除、替換3級評定。清除:治療結束后第1天所取標本中原有致病菌消失;未清除:治療結束后原有致病菌依然存在;替換:在治療期間或治療結束后第1天分離到1種新的致病菌，但無癥狀，無需治療。計算細菌清除率，判定細菌學療效。

1.5 藥物不良反應評價 參照國家食品藥品監督管理局2005年制定的《藥品不良反應報告和監測工作手冊》，藥品不良反應或事件關聯性評價分為:肯定、很可能、可能、可能無關、待評價和無法評價共6個等級。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，計數資料以率表示，組間比較進行t檢驗和χ2檢驗，療效評價使用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 實驗組有效率為92%，對照組有效率為76%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 細菌學療效比較 100例患者痰液中培養出致病菌88例，細菌陽性率為88%;產酶菌株72株，產酶率81.8%。其中，厄他培南組細菌清除率為88.9%，莫西沙星組細菌清除率為69.8%，兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結果見表2。

表2 兩組細菌學療效比較

2.3 藥物不良反應 厄他培南組常見的藥物相關的臨床不良事件為腹瀉、惡心、注射部位反應，總發生率為6%;莫西沙星組常見的為惡心、注射部位反應、頭痛，總發生率為4%，上述不良反應均表現輕微，停藥后消失，兩組均未出現嚴重不良反應。

3 討論

隨著社會老齡化的到來，老齡人群比例增多，老年CAP的發病率在逐年增加，已成為威脅老年人健康的重要疾病之一。有資料顯示，大約16%以上的老年人直接死于肺炎，僅次于心血管疾病及惡性腫瘤，成為老年人死亡的第三大元兇［4］。因此，及時給予安全、有效的抗感染治療，對改善預后至關重要。

老年CAP常見的病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、嗜肺軍團菌、卡他莫拉菌及金黃色葡萄球菌等［5］。近年來，隨著抗生素的廣泛使用，尤其是經常應用抑制革蘭陽性球菌的抗生素，使革蘭陰性桿菌感染的病例逐年增多，最近有研究報道［6］，革蘭陰性桿菌感染已成為老年 CAP的主要病原菌，可達57.2%，尤其是合并多種基礎疾病、免疫力低下、長期應用抗生素的老年人。另外，由于抗生素的廣泛應用，細菌的耐藥問題也日趨嚴重、復雜，使老年CAP的治療變得更加棘手。在2002-2003年中國涉及7個臨床中心的調查中［7］，大腸埃希菌和克雷伯菌中產ESBLs的比例分別為16%和17%，而在老年CAP中，耐藥細菌感染的發生率更高，文獻報道產ESBLs肺炎克雷伯桿菌在老年患者中的檢出率高達25.2%［8］。導致目前許多抗生素對大腸埃希菌和克雷伯菌的總體敏感率下降。由于上述問題的存在，老年CAP的治療迫切需要抗菌譜廣、方便、高效、安全的治療藥物。厄他培南是一種新型1β-甲基碳青霉烯類抗生素，具有強效的抗菌活性，對大多數青霉素酶、頭孢菌素酶和超廣譜β-內酰胺酶穩定，抗菌譜廣。體外試驗顯示，厄他培南對常見的引起多種感染的一系列革蘭陽性、革蘭陰性需氧菌及厭氧菌都具有較強的抗菌活性［9］，但對革蘭陰性非發酵菌例如銅綠假單胞菌、不動桿菌等不具有抗菌活性，也不能用于治療非典型病原體感染，故本組對患有支氣管擴張的結構性肺病，可能存在銅綠假單胞菌、不動桿菌感染者以及肺炎支原體或衣原體感染者未納入。2007年IDSA/ATS《成人社區獲得性肺炎診斷治療指南》［10］中推薦厄他培南可作為β-內酰胺類抗生素的一種選擇，用于治療革蘭陰性菌感染風險的老年CAP患者。本試驗對厄他培南和莫西沙星進行了臨床對比，顯示厄他培南的臨床療效及對致病菌的清除作用較莫西沙星更為顯著，兩者之間差異有統計學意義，提示厄他培南對老年CAP有良好療效。

厄他培南的臨床安全性和耐受性特點如下［11］:厄他培南(1 g/d，1 次/d)與哌拉西林/他唑巴坦或頭孢曲松的臨床不良事件發生率相似，而且不良反應在大于65歲的老年人中的發生率與年輕人相比差異無統計學意義。在本研究中，厄他培南組常見的不良反應為腹瀉、惡心、注射部位反應，不良反應癥狀輕微，經處理后緩解?？梢?，厄他培南的耐受性和安全性良好，可安全地用于治療老年CAP。

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［1］陸再英，鐘南山.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:18.

［2］Shi HP，Feng CH，Jin J，et al.Ertapenem，a new member of 1βmethyl carb apenems［J］.Chin New Drugs J，2004，13(12):1172-1174.

［3］中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29(10):651-652.

［4］劉慧，張天托，吳本權，等.老年社區獲得性肺炎住院患者的臨床資料分析［J］.中華內科雜志，2007，46(10):813.

［5］劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等.中國城市成人社區獲得性肺炎665例病原學多中心調查［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29(1):328.

［6］田建霞，陳曉香，王繼蘋.老年社區獲得性肺炎的病原菌及藥敏分析［J］.2012，17(10):1819-1820.

［7］陳民鈞，王輝.中國重癥監護病房革蘭陰性菌耐藥性連續7年監測研究［J］.中華醫學雜志，2003，83:375-381.

［8］李從榮，李愛林，李艷.老年產ESBLs肺炎克雷伯菌感染耐藥現狀及基因型分析［J］.實用老年醫學，2005，19(3):151.

［9］Fong JJ，Rosé L，Radigan EA.Clinical outcomes with ertapenem as a first-line treatment option of infections caused by extendedspectrum β-lactamase producing gram-negative bacteria［J］.Ann Pharmacother，2012，46(3):347-352.

［10］Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society.Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults［J］.Clinical Infectious Diseases，2007，44:S27-S72.

［11］孫鐵英.厄他培南初始經驗性治療老年肺炎的價值［J］.中國實用內科雜志，2008，28(7):605-606.