集束化護理在預防血液透析導管相關血流感染的效果分析及護理

鄒毓媚 吳益芬 李俊兒

（浙江省麗水市人民醫院，浙江 麗水323000）

血液透析是現代腎臟替代治療的主要手段，建立和維持有效的血管通路，是血液透析順利進行的有力保障。導管相關血流感染（CRBSI），是指留置血管內裝置的病人出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少1次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血流感染源。臨床上導管相關血流感染發生率高，嚴重影響了透析的質量，甚至危及患者的生命。如何采取有效的預防措施來減少CRBSI的發生，是臨床護理工作的重點和難點。我們對我院2011年1月～2012年12月332例患者進行了目標性監測，并采取了集束化護理，取得了一定效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例332例，其中，男211例，女121例，年齡16～91歲，平均年齡63.5歲。原發疾病：糖尿病腎病136例，非糖尿病腎病196例，其中，慢性腎小球腎炎160例，急性腎衰竭36例。置管時間：7d～32個月。置管部位：右頸內靜脈置管283例，右股靜脈置管49例。兩組患者年齡、性別、置管部位、置管時間等一般資料比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準[1]參照2009美國感染病學會的血管內導管相關感染診斷和處理臨床指南。感染率計算：導管相關性血流感染發生率＝感染例次／總置管天數×1 000。

1.3 研究方法 將332例留導血液透析導管為研究對象，其中2012年1月～2012年6月160例患者，采用傳統護理方法為對照組，其CRBSI發生率作為基線數據；2012年7月～2012年12月166例患者為采用集束化護理為實驗組，比較兩組CRBSI發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 15.0統計軟件包進行統計分析，組間數據采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者導管相關性血流感染率比較

3 集束化護理

3.1 加強手部衛生 醫務人員在觸摸插管部位前、后、以及插入、重置、觸碰、護理導管及更換敷料前、后，均應嚴格執行手衛生程序，手衛生可使用傳統的皂液和水，或者用乙醇擦手液。醫院感染科專職人員和科室質控員定期檢查本科室醫務人員的洗手依從性，每年進行一般洗手的操作考核，定期評價手部衛生的效果，達到持續質量改進的目的。

3.2 采用最大無菌屏障措施 進行中心靜脈置管操作時，應采取最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，使用覆蓋患者全身的無菌布，以降低CRBSI的發生率。

3.3 合理選擇穿刺部位及局部皮膚消毒 臨床上一般選擇右側頸內靜脈，盡可能避免股靜脈置管，避免并發癥和感染發生率。操作過程中嚴格執行無菌技術，規范消毒皮膚，合理選擇皮膚消毒液，使用含氯己定濃度＞0.5%乙醇溶液進行皮膚消毒，以達到皮膚消毒的目的。

3.4 感染的監測 每日監測患者體溫變化，并通過視診與觸診評估穿刺部位皮膚有無紅腫、硬節、疼痛及分泌物情況，必要時監測白細胞計數，做好導管的目標性監測記錄。透析過程中注意觀察導管相關性感染的臨床表現，患者血液透析開始1h左右，患者出現畏寒、重者全身顫抖，隨之發熱，在排除其他感染灶的前提下，應首先考慮留置導管內細菌繁殖致全身感染的可能[2]。普通導管可拔出后并在其它部位插入導管，對帶滌綸導管的患者，應定時局部消毒、換藥、局部抗生素應用或口服抗生素。

3.5 合理選擇及更換敷料 一般選擇無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位，若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應選用紗布覆蓋，當敷料潮濕、松動或可見污漬時，應及時更換。穿刺后第2天更換敷料1次，以后每周更換2～3次。

3.6 導管的護理

3.6.1 導管使用前護理 靜脈留置導管每次使用前，應囑患者停止肢體活動及言語，頸內靜脈置管患者面部偏向導管對側，局部皮膚碘酒消毒，更換無菌敷料，在導管下方鋪無菌治療巾，擰開動、靜脈管帽，用5%碘伏棉球消毒動、靜脈管口各2次，時間5min，碘伏干燥后用5ml注射器分別吸出動、靜脈管腔內上次封管的肝素及血凝塊，確認管腔通暢、無凝血塊后，連接血液凈化管路，進行血液透析。

3.6.2 導管使用后護理 血液透析結束下機后，用5%碘伏棉球消毒動、靜脈管口各2次，先用生理鹽水分別將動、靜脈管腔內的殘留血液沖洗干凈，然后注入封管的肝素鹽水或肝素抗生素封管，蓋上無菌肝素帽，用無菌紗布包裹，膠布固定。

3.7 教育培訓

3.7.1 教育培訓 對相關護理人員進行教育培訓，包括血管內導管的使用指征，血管內導管置管及其護理的規范化操作，防止血管內導管相關感染的最佳感染預防措施，定期評估施行血管內導管置入術及其護理的相關人員對相關知識的知曉度和依從性。定期評估相關人員的資質準入情況。

3.7.2 病人或家屬的健康教育 向患者及家屬交待導管留置后注意事項，指導患者養成良好的個人衛生習慣，保持置管局部干燥、清潔；保持必需的蛋白質、熱量等攝入，增強抗感染能力。

4 討論

血液透析是腎臟替代治療的重要手段，合理有效地建立血管通路是血液透析患者得以有效透析、長期存活的基本條件。CRBSI是血液透析患者中心靜脈置管的常見并發癥，國內文獻報道CRBSI的發生率約5.0%[3]，大多數血液透析中心CRBSI感染率為0.2%～0.5%[4]。CRBSI的發生與無菌技術、無菌屏障防護、皮膚消毒液選擇、導管類型、穿刺部位、手衛生、敷料選擇等密切相關。CRBSI的發生，影響了血液透析的質量，增加了病人的費用和死亡率。在臨床上，如何采取綜合有效的措施，是預防CRBSI發生的關鍵。

Pronvost等[5]研究表明，實施洗手、無菌屏障防護、合理有效使用皮膚消毒液、理想的置管部位、每日評估盡早拔管5項措施后，CRBSI發生率由7.7%降為1.4%。有文獻報道[6]，嚴格執行無菌置管技術和置管后的護理，可以降低CRBSI約67.0%的感染率。

本研究表明，采取集束化護理前后，感染分別是0.06%和0.009%，P＜0.05，差異有顯著意義。在臨床工作中，嚴格執行集束化護理的各項措施，而并非某項措施。CRBSI與置管部位有關，股靜脈部位置管最高，頸內靜脈次之，因血透導管較粗，一般不選擇鎖骨下靜脈，臨床上最好選擇右側頸內靜脈，以保證成功率及避免氣胸的發生。CRBSI與置管時間呈相關，若估計置管時間大于5d，最好選好抗感染中心導管，并盡早行動靜脈內瘺吻合術，以縮短置管時間，以減少導管相關性血流感染的發生。

參 考 文 獻

[1]張祥文，賈中尉，滕廷波，等.血液凈化中心靜脈導管相關性血流感染調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（21）：4741.

[2]文艷秋，陳林，秦敏，等.實用血液凈化護理培訓教程[M].北京：人民衛生出版社，2010：59.

[3]Shapey IM，Foster MA，Whitehouse T，et al.Central venouscatheter-related bloodstream infections：improving post insertion catheter care[J].J Hosp Infect，2009，71（2）：117-122.

[4]Dennis G.Maki，Stephen R.Ash，Roland K.Winger，et al.A novelantimicrobial and antithrombotic lock solution for he-modialysis catheters：a multi-center，controlled，randomizedtrial[J].Crit Care Med，2011，39：613-620.

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[6]Ramritu P，Halton K，Collgnon P，et al.A systematic reviewcomparing the relative effctiveness of antimicrobial-coatedcatheters in intensive care units[J].Am J Infect Control，2008，36（2）：104-117.