認知行為干預對抑郁癥病人應對方式和生存質量的影響

蔣菊芳，許玉芳，丁蘭芬，葛海燕

眾所周知，抑郁癥是一組常見的慢性心理疾病，具有高患病率、高復發率、高自殺率、高致殘率等特點，病人普遍存在不良的認知結構和非理性信念，對自我的看法嚴重歪曲，自我評價過低，對生活事件通常采用消極的應對方式，嚴重影響病人的生活質量［1］。已有研究表明，抑郁癥個性認知評價及應對方式對抑郁癥的發生起著重要作用［2］，良好的積極應對態度有利于健康，而劣性的消極應對態度則損害身心健康。認知行為干預是通過糾正病人的錯誤認知，結合行為訓練，使病人樹立正確的認知行為的治療方法，最終可幫助病人緩解病情、治療疾?。?］。本研究以認知行為理論為指導設計了一系列護理干預措施，對60例住院抑郁癥病人進行隨機對照研究，通過改變病人的認知過程來糾正其情緒和行為，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年2月—11月在我科住院的抑郁癥病人。納入標準：①符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD－3）中抑郁癥的診斷標準［4］；②Zung’s抑郁自評量表（SDS）評分≥41分［5］；③ 漢 密 頓 抑 郁 量 表 （24 項，HAMD）評分≥21分［6］；④總病程≥6個月，住院次數1次～5次；⑤配合測試，具有漢語讀寫能力。排除有精神疾病、嚴重軀體疾病者。將入選的60例病人按住院先后順序編號，單號為試驗組（30例），雙號為對照組（30例）。試驗組男14例，女16例，年齡16歲～56歲（35.2歲±5.2歲）；文化程度：初中12例，高中及以上18例。對照組男15例，女15例，年齡15歲～55歲（34.8歲±5.1歲）；文化程度：初中13例，高中及以上17例。兩組性別、年齡、所用藥物、文化程度、婚姻狀況等方面比較差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組 病人入院后采用傳統的精神科護理常規，給予支持性心理護理。

1.2.1.2 試驗組 ①評估：由心理醫生和中級職稱護士負責評估，包括病人的病史及心理問題、個人重大生活事件及病人對此采取的應對方式、行為適應不良的表現、病人對目前藥物治療、自身疾病的錯誤認知，將收集的資料進行整理分析，確定干預措施。②具體干預措施：每周進行1次集體健康知識講座，主要有抑郁癥的基本知識，治療期間病人出現焦慮、抑郁情緒時的態度，應對方式對疾病的發展和預后的影響，堅持服藥的重要性；抑郁癥不良認知與負性情緒、非理性觀念、行為適應不良的關系，鼓勵病人以積極的態度面對疾病。每周進行1次認知行為療法，通過講座、解答等方式，使病人了解思維活動與情感行為之間的內在聯系，了解應對負性事件、調節自我情緒與周邊環境和睦相處的技巧，要求病人每天保持積極、主動的心理狀態，書面記錄以往自己成功的事情，同時把自己不滿意的部分刪除，讓病人結合自身情況改變錯誤的思維方式，逐步改善負性思維帶來的不良情緒反應，從而幫助病人重建合理的認知模式。每周進行2次生物反饋訓練，讓病人安靜舒適地以半臥位或仰臥于床上，進行深呼吸訓練及全身分段肌肉放松訓練，同時做肌電反饋。所用儀器為北京博大技術研究所生產的J－PWSX型高級電腦肌電生物反饋儀。每次做完后由心理醫生對其進行認知行為取向的心理疏導，使其身心得以放松，有效改善病人的負性情緒及應對方式，緩解抑郁癥狀。組織工娛療活動，下午康復科護士將病人帶至本院康樂俱樂部活動1.0h～1.5h，病人可根據興趣閱讀圖書、觀看科普讀物、欣賞音樂、書法、繪畫、縫紉、編織等手工作業，以及球類、棋類運動等。每月舉辦1次工休座談會，病人之間互相交流對疾病的體驗，醫護人員與病人面對面的交流，探討現實生活中遇到的困難和挫折時勤于嘗試其他的解決方法，并述說參與教育與活動的感受，列舉哪些癥狀有好轉、哪些沒有變化、不良情緒反應和行為模式改善后所產生的積極影響等，醫護人員針對沒有改善的癥狀與病人一起討論，找出原因，修改干預措施，對癥狀改善者給予精神鼓勵，便于病人樹立自尊［6］，從而有效改善病人的應對方式，遇到困難要積極應對，提高心理應激能力。

1.2.2 評價工具及評價方法 干預前及干預8周后采用SDS、HAMD、簡易應對方式量表（SCSQ）對兩組病人進行評定，出院時采用世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL－BREF）評定生存質量。①SDS含20個條目，每個條目均按1級～4級評分。抑郁嚴重程度指數＝各條目累計分／80（最高總分），指數越高，抑郁程度越重。②HAMD量表包括24個條目，按0級～4級評分，總分越高，病情越嚴重。③SCSQ［7］，共20個條目，由積極應對（12項）和消極應對（8項）兩個維度組成，根據采用的頻率分為“沒有、偶爾、有時、經?！?個等級，按0分～3分評分，評分越高越多被使用。④ WHOQOL－BREF［8］共 26 個 項目，包括生理領域、心理領域、社會關系領域和環境領域4個方面，總分0分～100分，得分越高則生存質量越好。

1.2.3 統計學方法 將所得全部資料輸入計算機，用SPSS16.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后SDS、HAMD評分比較（見表1）

表1 兩組病人干預前后SDS、HAMD評分比較 分

表1 兩組病人干預前后SDS、HAMD評分比較 分

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2.2 兩組干預前后應對方式比較（見表2）

表2 兩組干預前后應對方式比較分

表2 兩組干預前后應對方式比較分

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2.3 兩組病人出院時生存質量比較（見表3）

表3 兩組病人WHOQOL－BREF得分比較分

表3 兩組病人WHOQOL－BREF得分比較分

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3 討論

3.1 認知行為干預可以改善病人應對方式和抑郁狀態 抑郁癥是一種以持久的心境低落狀態為主要臨床表現的慢性心理疾病，病程遷延不愈，易反復發作，嚴重影響病人生活質量。在同樣性質、強度的生活事件作用下，每個人所產生的心理應激反應是不同的，個體在應激時所做出的認知行為的努力就是應對方式。有研究提示，認知行為干預就是通過糾正病人的錯誤認知，結合行為訓練，使病人樹立正確的認知行為的治療方法，從而改善人際交往能力和心理適應能力，減輕或緩解抑郁癥狀和提高生活質量［9］。通過健康知識講座，醫護人員向病人提供改變認知行為和應對方式所必需的技能和知識，使病人認識到掌握抑郁癥相關知識和積極應對方式是控制病情的基礎。因此，病人學會了辨證的評價自己，欣賞自己的優點，具有了樂觀的態度和良好的心態，重建合理的認知模式樹立自尊，遇到負性情緒適度調節，積極應對負性事件。生物反饋治療訓練病人有意控制自身的心理生理活動，使調節系統（神經、內分泌和感知－精神運動方面）、認知系統（感知和形式信息過程，學習、判斷和情感）達到平衡，使病人全身放松，將過分集中于自身癥狀的注意力轉向外界，阻斷負性思維。同時，良好的社會支持、積極應對的態度對病人的心理健康起到積極作用［10］，從而使抑郁癥狀從根本上好轉。本研究結果顯示，干預8周后試驗組SDS、HAMD評分明顯低于對照組（P＜0.01），積極應對評分明顯高于對照組，消極應對評分低于對照組（P＜0.01），抑郁癥狀明顯改善。表明認知行為干預可改善病人應對方式和抑郁狀態。

3.2 認知行為干預可以幫助病人樹立正確的認知行為，提高生活質量 錯誤的認知導致不恰當的行為，而不恰當的行為又強化其原有的錯誤認知。近年來，認知行為干預在臨床心理護理中得到了很大的發展，不僅有助于改變病人對己、對人或對事物的曲解認知，而且使病人重建認知，最終幫助病人緩解病情。工娛療活動中醫護人員不斷強化正性情緒，處處表現出對病人的情感支持與關懷，如注意表情、眼神的表達，病人感受到被關懷和被支持的程度增加，體驗到生活的快樂。工休座談會與病人面對面情感交流，使病人敢于向人訴說，能理性面對困難和挫折，應對技巧不斷提高，從而提高了社會交往能力和生活質量。本研究結果顯示，出院時試驗組病人生存質量改善明顯，心理領域、生理領域、社會關系領域得分明顯高于對照組（P＜0.05或P＜0.01），而環境領域比較差異無統計學意義（P＞0.05）。表明在實施認知行為干預的同時，使病人能夠正確認識疾病，增強戰勝疾病的信心和勇氣，明顯改善病人的焦慮、抑郁情緒，從而提高生活質量。

［1］ 趙智娟，王從杰.社會支持對抑郁癥病人生活質量的影響［J］.護理研究，2009，23（12B）：3260－3261.

［2］ 蔣慶飛，徐秋萍，余柳霞，等.抑郁癥患者應對方式和個性特征的相關性研究［J］.浙江預防醫學，2008，20（2）：11－13.

［3］ 劉麗，安麗偉，劉璐，等.探討認知行為干預對老年病人首次透析時心理狀況的影響［J］.護理研究，2012，23（3A）：625－626.

［4］ 中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準［M］.第3版.濟南：山東科學技術出版社，2001：87－89.

［5］ 汪向東，王希林，馬弘.心理衛生評定量表手冊［M］.中國心理衛生雜志，1999，13（增訂版）：194－196.

［6］ 張明圓.精神科評定量表手冊［M］.第2版.長沙：湖南科學技術出版社，1998：154－160.

［7］ 解亞寧.簡易應對方式量表信度和效度的初步研究［J］.中國臨床心理學雜志，1998，6（2）：114－115.

［8］ 方積乾.生存質量測定方法及應用［M］.北京：科技大學出版社，2000：113－143.

［9］ 江開達.精神病學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：405.

［10］ 陳敏華.精神科康復期患者社會支持與生存質量的相關性研究［J］.中國實用護理雜志，2012，28（10）：82－84.