本科護生實習初期真實體驗的質性研究

李 宏，杜云海，姜金霞，沈 紅

臨床實習是護生將理論知識應用于實踐的過程，是護生成為合格護士的重要環節，更是培養高素質護理人才的重要手段［1］。實習初期的護生，從課堂學習到臨床實踐，由于外部環境及自身角色的轉變，常出現生理、心理上的不適、困惑、壓力感等情況。本研究采用質性研究的方法，對我院16名本科護生進行深入訪談，旨在了解護生在臨床實習初期的真實體驗，為護理教育者制定有針對性的臨床帶教方案，引導護生順利進行角色轉換，提高臨床護理教學質量提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取我院本科實習護生為調查對 象 ，共1 6名 ，其 中 男4名 ，女1 2名 ；年 齡2 1歲 ～2 2歲（21.56歲±0.51歲），臨床實習時間1周～8周（4.19周±2.01周）。納入標準：護理專業本科護生；能充分表達自身感受并同意受訪；臨床實習1周～8周。本組研究對象的一般資料見表1。訪談前研究者向受訪對象說明本研究的目的、具體過程和方法，告知同步錄音的必要性，承諾以字母代替真實姓名，在受訪對象自愿且簽署知情同意書的情況下進行訪談，訪談內容在保護隱私的前提下進行同步錄音。

表1 受訪本科護生一般資料（n＝16）

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究為質性研究中的現象學研究，以半結構式深入訪談的方式收集資料。2012年5月—6月在上海市某大學附屬醫院進行集體及個人訪談，每次訪談的時間為30 min～80min。采取在輕松自然的情景中進行不加任何暗示與引導的深入訪談，研究者不控制受訪對象的行為和反應，任其自然發展，盡量避免研究者個人價值觀對受訪對象的影響［2］。訪談時認真傾聽，并注意觀察受訪對象的語速、語調、突出反應及表情變化等非語言溝通行為，并及時記錄。研究樣本量決定以受訪者的資料重復出現，且資料分析不再有新的主題呈現為標準。在每次訪談結束后及時整理訪談筆記，并將訪談錄音逐字逐句轉化為文字并整理成Word文檔，進行編碼、歸類，提煉出主題。

1.2.2 資料分析方法 采用Claizzi的現象學資料7步分析法［3］，包括：①仔細閱讀所有的訪談記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復出現的有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點，升華出主題概念；⑦返回參與者處求證。

1.2.3 研究的嚴謹性 為使樣本具有代表性，選取不同生源地、不同實習時間的本科護生為訪談對象，以提高研究的可信度。為減少霍桑效應，即減少研究人員的介入和參與對研究結果帶來的影響，對研究人員進行資料收集方法和技巧的訓練及相關情景理解力和直覺感的培訓，盡量避免個人價值觀對現象的理解和推理解釋［4］。在研究過程中多次采用合眾法，在不同的時間、場所收集資料，結合訪談、觀察等方法收集資料，連續、反復的分析資料，并將整理后的資料返回研究對象處，核對資料的真實性，從而提高資料的可信度。

2 結果

共提煉出5個主題：壓力感、尋求積極的壓力應對方式、滿足感與成就感、渴望帶教老師關愛、希望教學方法多元化。

2.1 壓力感 部分受訪者提及實習初期表現出的緊張、焦慮和茫然感。由于護理操作的復雜性、臨床環境與流程的陌生感及人際關系的改變，使護生在實習初期面臨較大壓力，導致其角色適應不良。護生C：“搶救的時候覺得不知所措，老師們忙著搶救病人，我想參與，但又不知道該干什么，覺得自己很傻（皺眉）。”護生O：“不習慣，和我想象中的不一樣。”護生F：“覺得書本知識和臨床實踐有很大差異，有很多儀器在學校根本沒見過，更不用說操作了，很茫然。”護生P：“我經常擔心做錯事，被家屬指責或被老師批評。”

2.2 尋求積極的壓力應對方式 對于實習中面臨的壓力，多數受訪者表示會尋求積極的應對方式，充分利用社會支持資源，以減輕壓力感。護生H：“我經常會聽一些輕音樂來調節情緒。”護生A：“我們會在宿舍里討論自己身上發生的一些開心的和不開心的事情，發泄一下，再彼此安慰，互相支持，心里也就平靜了許多。”護生L：“當我面臨困難的時候，我會向我的帶教老師傾訴，老師給我的分析與建議讓我獲益匪淺。”護生K：“萬事開頭難，實習生活增強了我迎難而上的信心，促使我多加實踐，增強實際動手能力。”

2.3 滿足感與成就感 多數受訪者對于操作成功表示較強的滿足感與成就感。護生D：“當我第1次為病人靜脈輸液時，很緊張，手心都是汗，當我成功后，我特別興奮，很有成就感。”護生E：“有時家屬表揚我說，原來小伙子打針也打得這么好，蠻細心的，我很開心。”護生I：“有次老師讓我準備深靜脈穿刺物品，開始很緊張，生怕漏了什么，結果我做對了，老師表揚了我，我覺得挺有自我價值感的，干什么事都特別有激情。”護生 M：“有次病人問我她輸液的藥物名稱及作用，我根據帶教老師教授的知識給她講解了，她夸獎我耐心周到，并真誠的謝謝我，那一刻我很感動，我覺得護患關系并不是媒體渲染的那樣，而是充滿了包容、理解與愛，做一名白衣天使感覺真好（微笑）。”護生P：“每當我能幫助到別人的時候，我總能享受到職業給我帶來的快樂。”

2.4 渴望帶教老師關愛 所有受訪者希望能夠獲得帶教老師的指導、尊重和關愛，希望被重視與接納，增強歸屬感。護生G：“有時候老師只顧完成工作，不大教我，這讓我有點沮喪，覺得和老師有距離感。”護生A：“我的帶教老師很和藹親切，她經常與我交流，教我各種知識，比如疾病知識、工作流程、各種急救護理操作等，我覺得很充實。”護生N：“我第1次打留置針失敗了，雖然病人沒有責備我，但我很難過，心想老師肯定覺得我很笨，沒想到老師不僅沒批評我反而鼓勵我，這讓我心里充滿了溫暖，也增強了自信。”護生J：“老師的欣賞與表揚讓我對學習和工作充滿了熱情！”護生D：“帶教老師的鼓勵與信任讓我很有安全感。”護生L：“我的老師性情溫和，性格爽朗，體貼病人，也很關心我，所以我經常跟她交流自己的想法，希望我將來能成為像她那樣對別人有幫助的人。”

2.5 希望教學方法多元化 多數受訪者表示希望臨床帶教方法多元化，在多種教學方法的靈活運用中啟發護生，從而達到各種知識融會貫通的效果。護生F：“我很喜歡急診老師的小講課，采用多媒體技術結合模擬系統教我們心肺復蘇技能，還模擬各種急救情景，形象而生動，有利于記憶，讓我印象深刻。”護生B：“我喜歡小組討論的學習方式，能夠集思廣益，獲得更好的學習效果。”護生I：“如果能讓我們學生根據自己的理解來講課，我想這也會是一個不錯的學習方式。”護生 M：“希望老師在小講課之前把電子版的課件提前發到我們郵箱，這樣我們可以預習，這樣學習的效果會更好。”

3 討論

3.1 加強心理輔導，建立支持系統，縮短護生臨床適應期 壓力是個人與環境相互作用的產物［5］。護生在臨床實習初期，由于理論與實踐的脫節、人際關系的復雜性、臨床緊急問題的突發性與多變性等易導致護生面臨較大的心理壓力［6］。高水平的壓力或壓力時間持續過長可能會導致護生機體平衡失調，延長實習適應期，影響其身心健康。臨床教學中，應建立導師管理制度，完善臨床實習輔導方案，加強對護生的人文關懷及心理輔導，增加與護生的交流和溝通，了解不同護生的壓力源及心理需求，介紹認知、情感、心理和行為治療方面的知識和技能，以幫助護生采取積極的應對方式適應環境，降低壓力感受［7］。Kang等［8］研究顯示，冥想作為一種壓力應對方式能很好地減輕實習護生的焦慮、抑郁、緊張等不良情緒。帶教中可指導護生焦慮控制、放松訓練、冥想等減壓策略，提高正性應對能力及心理調適能力。本研究發現，樂觀和尋求支持是護生常用的壓力應對方式。Luo［9］的調查研究發現，社會支持系統是鼓勵護生采取積極應對方式的重要資源。Peyrovi等［10］研究表明，社會支持是增強護生臨床適應性的重要因素。教學管理中應充分發揮護理部、科護士長、護士長、帶教老師四級教學框架的作用，重視護生信息反饋［11］，構建包括家長、實習指導老師、導師、同學的各種資源與支持系統，以降低護生實習初期適應問題和壓力的困擾，加強對護生的管理與引導，提高護生的壓力應對能力，采取支持性措施幫助已發生壓力傷害的護生恢復健康的心理狀態［12］。

3.2 營造寬松氛圍，建立積極的師生關系 本研究結果顯示，護生期望得到帶教老師的悉心指導與鼓勵的意愿強烈，寬松的實習氛圍與積極的師生關系對護生的實習效果影響重大。研究顯示，寬松的實習氛圍能增強護生的學習熱情，鼓勵護生去實踐［13］。約旦的一項研究也證實，支持性的實習氛圍能促進護生的實習效果［14］。積極的師生關系有利于營造寬松的學習氛圍，創造良好的教學環境［15］。Jonsén等［13］認為，積極的師生關系體現在人格平等、相互尊重、認真聆聽、悉心指導、真誠溝通等方面。加拿大的一項研究發現，臨床帶教老師較好的傾聽能力、師生之間積極地溝通與反饋能促進有效的教學行為［16］。在臨床教學過程中，帶教老師不僅要注重對護生專業知識和臨床技能的培訓，更要注重與護生的溝通，關心實習護生在心理、社會等方面的問題，搭建雙方有效的溝通平臺，建立和諧的師生關系，互尊互學，適時給予護生情感激勵與正性反饋［17］，提高護生的自信心及專業價值感，同時幫助、指導學生與病人、其他醫護人員、同學建立良好的人際關系，打造一個輕松良好的實習氛圍［18］，促進教與學的環境建設，提高教學效果。本研究發現，帶教老師的言傳身教是臨床教學的積極促進因素，教師的言行舉止、專業態度等潛移默化地感染護生。帶教老師應發揮良好的角色榜樣作用，以自身的行為影響護生的思維方式、專業態度和實踐技能，促進護生信念的發展，促進理論和實踐的整合［19］。

3.3 采用多元化教學方法，提高護生學習效果 臨床護理教學應順應醫學教育改革潮流，改進教學方法，合理采用多種教學方式與手段，培養護生對學習的興趣，使護生對護理技術的正確操作有清晰的認知，通過小組討論、角色扮演、小講課、教學查房等多種形式引導護生理論聯系實際，提高護生臨床思維和實際應用能力。建議：①采用多媒體課件教學，可形成感官上的反復刺激，其信息量大，圖文并茂，直觀生動，且集科學性、趣味性、娛樂性等特點于一體，能激發護生濃厚的學習興趣，有助于護生對各項護理操作的理解和掌握，特別是對于急救護理操作如心肺復蘇技能有較好的教學效果［20］。②采用情景模擬教學，模擬各種場景進行急救護理操作技能演練，培養護生的急救意識及在應急環境情況下觀察問題、解決問題的綜合急救能力。③采用PBL教學，PBL教學法以護生為中心，以問題為基礎，調動護生的主動性和積極性，激發護生學習動機并引導護生把握學習內容［21］，培養護生持續自主學習和終身的知識建構能力［18］。④利用網絡教學，通過網絡、學術數據庫等信息，提高護生獲取、分析網絡信息的能力，使護生了解并掌握本專業的前沿知識，有利于提高護生學習的自主性和臨床教學效果［22］。

［1］ 姜金霞，彭幼清，蔡碧琴，等.實習護生對基礎護理真實感受的質性研究［J］.解放軍護理雜志，2012，29（1B）：1－5.

［2］ 胡雁.質性研究［J］.護士進修雜志，2006，21（10）：867－868.

［3］ 張睿，楊莘，王玲，等.老年癡呆病人照顧者照顧感受的質性研究［J］.中華護理雜志，2008，43（7）：589－592.

［4］ 王薇，趙小萍，殷曉紅，等.護理人員對護理知識庫需求的研究［J］.中華護理雜志，2009，44（8）：742－744.

［5］ Sheu S，Lin HS，Hwang SL.Perceived stress and physio－psycho－social status of nursing students during their initial period of clinical practice：The effect of coping behaviors［J］.Int J Nurs Stud，2002，39（2）：165－175.

［6］ Chan CKL，So WKW，Fong DYT.Hong Kong baccalaureate nursing students’stress and their coping strategies in clinical practice［J］.J Prof Nurs，2009，25（5）：307－313.

［7］ Jones MC，Johnston DW.Reducing distress in first level and studentnurses：A review of the applied stress management literature［J］.J Adv Nurs，2000，32（1）：66－74.

［8］ Kang YS，Choi SY，Ryu E.The effectiveness of a stress coping program based on mindfulness meditation on the stress，anxiety，and depression experienced by nursing students in Korea［J］.Nurs Educ Today，2009，29（5）：538－543.

［9］ Luo YWH.Correlation research on psychological health impact on nursing students against stress，coping way and social support［J］.Nurs Educ Today，2009，29（1）：5－8.

［10］ Peyrovi H，Yadavar－Nikravesh M，Oskouie SF，et al.Iranian student nurses’experiences of clinical placement［J］.Int Nurs Rev，2005，52（2）：134－141.

［11］ 李紅芍，周慧潔，蔡志翔，等.高校護生實習體驗的訪談和分析［J］.解放軍護理雜志，2011，28（6A）：16－18.

［12］ 周潔，季曉鵬.護生實習壓力干預方案的研究現狀與分析［J］.護士進修雜志，2009，24（17）：1549－1551.

［13］ Jonsén E，Melender HL，Hilli Y.Finnish and Swedish nursing students’experiences of their first clinical practice placement：A qualitative study［J］.Nurs Educ Today，2012，6：12.

［14］ Nabolsi M，Zumot A，Wardam L，et al.The experience of Jordan ian nursing students in their clinical practice［J］.Procedia－Social and Behavioral Sciences，2012，46：5849－5857.

［15］ Stockhousen LJ.Learning to become a nurse：Students’reflections on their clinical experiences［J］.Aust J Adv Nurs，2005，22（3）：8－14.

［16］ Kelly C.Student’s perceptions of effective clinical teachingrevisited［J］.Nurs Educ Today，2007，27（8）：885－892.

［17］ Happell B.A model of preceptorship in nursing：Reflecting the complex functions of the role［J］.Nurs Educ Perspect，2009，30（6）：297－303.

［18］ 陳穎，章雅青，李賢華.實習護生與帶教老師關系的質性研究［J］.護理學報，2009，16（8A）：18－21.

［19］ Perry B.Role modeling excellence in clinical nursing practice［J］.Nurse Educ Pract，2009，9（1）：36－44.

［20］ Mpotos N，Lemoyne L，Calle PA，et al.Combining video instruction followed by voice feedback in a self－learning station for acquisition of basic life support skills：A randomised non－inferiority trial［J］.Resuscitation，2011，82（7）：896－901.

［21］ Crawford TR.Using problem－based learning in web－based components of nurse education［J］.Nurse Education in Practice，2011，11（2）：124－130.

［22］ Wünschel M，Leichtle U，Wülker N，et al.Using a web－based orthopaedic clinic in the curricular teaching of a german university hospital：Analysis of learning effect，student usage and reception［J］.Int J Med Inform，2010，79（10）：716－721.