術前熟悉外科重癥監護室環境對胸外科老年患者術后譫妄發生率的影響

周培文 鐘鳴 葛圣金 諸杜明 黃紹強

(1.復旦大學附屬婦產科醫院麻醉科，上海 200011;2.復旦大學附屬中山醫院麻醉科，上海 200032)

譫妄是一種以意識狀態的干擾(例如對周圍環境意識清晰度的下降)、認知能力的改變(包括注意力的變化、思維的混亂、精神活動的錯亂和睡眠周期的紊亂)為特點的綜合征，也被認為是一種急性精神錯亂狀態［1］。術后譫妄是老年患者常見的認知功能并發癥，危重患者術后譫妄發生率35% ～80%［1］，重癥監護室(intensive care unit，ICU)術后譫妄較普通病房高2～6倍［2］。心理神經免疫學研究［3］強調環境在整個醫療救治及術后恢復中的重要作用。在壓力狀態下或不熟悉的環境中，患者會精神緊張，有不安全感，導致應激反應，使下丘腦–垂體–腎上腺軸分泌過多的皮質醇。有研究［4］報告，皮質醇濃度增加與譫妄密切相關。本研究旨在探討術前熟悉外科重癥監護室(surgical intensive care unit，SICU)環境是否能降低胸外科老年患者術后譫妄的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2013年2月在復旦大學附屬中山醫院行胸外科手術(包括胸腔鏡手術、開胸手術)患者304例。入選標準:年齡≥65歲，性別不限，體質量45～80 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，預期術后均需入住SICU 3 d以上。排除標準:有腦血管疾病病史(如腦溢血、腦梗死)、腫瘤腦轉移者、有精神疾病史或精神疾病家族史、嚴重智力或認知障礙者，最近10周應用激素、酗酒者，失明及耳聾者。將所選患者根據隨機數字表法分為術前SICU環境熟悉組(EF組，n=147)與對照組(n=149)。本研究經復旦大學附屬中山醫院倫理評審委員會批準，所有入選患者均由本人或其代理人簽署知情同意書。

1.2 方法 EF組:術前訪視由訓練有素的跨學科團隊實施，包括2位麻醉醫師緩解圍術期疼痛，4位老年護理專家護理老年患者，1位老年醫學專家進行圍術期心理咨詢。訪視程序和內容包括:(1)術前2 d，由SICU醫師與患者的手術醫師進行交流，了解患者病史，記錄有無內科合并癥;(2)術前1 d由老年醫學專家和SICU醫師與患者和家屬溝通，重點了解患者的心理狀況、對手術及麻醉的認知情況及顧慮;(3)由SICU醫師、麻醉醫師及護理者陪伴患者進入SICU參觀，介紹SICU的環境、SICU中成員;(4)針對患者的具體情況，告知其術后入住SICU可能出現的情況、醫護人員將采取的措施及需要患者配合的方法，盡可能消除患者焦慮及緊張感。對照組患者術前不與SICU醫師不見面，也不進入SICU參觀。

麻醉方法:所有患者均采用硬膜外(T6-T8)復合全身麻醉，術后均采用硬膜外自控鎮痛，帶氣管導管入SICU，肌力恢復后由SICU中麻醉醫師拔管并鎮痛。

1.3 觀察指標及評價方法 術后早期譫妄評估分兩步進行。第一步，采用鎮靜評分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)［5］評估患者的意識水平。如果患者深度鎮靜或沒有意識反應(RASS評分－4～－5分)則暫時停止進行譫妄評估，并在稍后再次重復上述RASS評估。如果評分≥－3，則進行下一步。第二步，采用ICU意識混亂評價法(confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)［6］評估患者是否發生譫妄，包含4項評估指標:(1)意識狀態的急性改變或波動;(2)注意力不集中;(3)思維紊亂;(4)覺醒程度改變。只要符合評估指標(1)、(2)、(3)或(1)、(2)、(4)，即診斷為譫妄。對所有患者每天2次(6∶00-8∶00及18∶00-20∶00)進行譫妄評估，并記錄譫妄出現的時間及持續時間。記錄術后72 h內譫妄的發生情況。于術前1 d(試驗組熟悉環境后)、術后24、48及72 h時抽取外周血，離心后留取血清標本，采用酶聯免疫吸附法測定皮質醇的濃度。抽取時間均為每天7∶00-8∶00。采用40項術后恢復質量評分(40-item quality of recovery score，QoR40)［7］評估術后恢復的 5 個方面:身體舒適度(12個問題);情緒狀態(9個問題);自理能力(5個問題);心理支持(7個問題);疼痛(7個問題)。共40個問題，每個問題總分5分，所以術后QoR40評分最低分40分(最差恢復質量)，最高分200分(最佳恢復質量)。所有進行評估的研究員對分組情況不知情。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用完全隨機t檢驗，組內比較采用方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本研究共有304例患者符合入選標準，最終有296例患者同意參加本研究并簽署知情同意書，其中EF組147例，對照組149例，兩組患者年齡、體質量指數、性別構成比、受教育程度差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。兩組患者合并疾病情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者合并疾病比較n(%)

兩組患者手術類型、手術時間及術中出血量比較差異無統計學意義，EF組術后SICU時間和住院時間短于對照組(P＜0.05)，見表3。兩組患者術前均無譫妄發生，術后無病死;EF組總譫妄發生率、譫妄持續時間低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，其中EF組術后48 h譫妄例數與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。EF組術后24、48、72 h皮質醇濃度低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，對照組術后各時間段皮質醇濃度均高于術前(P＜0.05)，EF組僅術后24 h皮質醇濃度高于術前(P＜0.05);EF組術后24和48 h QoR40評分高于對照組(P＜0.05)，見表5。

表3 兩組患者手術情況比較

表4 兩組患者在SICU中術后譫妄發生率和譫妄持續時間的比較n(%)

表5 兩組患者不同時點血清皮質醇濃度及QoR40評分的比較

3 討 論

譫妄是術后常見的并發癥，尤其易發生于老年患者術后［8］。在美國，有30% ～62%的老年患者術后發生譫妄［8］。譫妄與胸外科術后并發癥增加(如呼吸衰竭、敗血癥、胸骨移位、吻合口漏和再次手術等)、住院時間延長、醫療費用增加、院內病死率增高、需入住專門護理機構和認知功能及生理機能減退有關［8］。10% ～24%的患者持續譫妄，可能導致長期認知障礙或癡呆［8］。胸外科手術創傷大、時間長、術后應激反應明顯，擾亂下丘腦–垂體–腎上腺軸，術后應激引起的全身系統炎性反應可通過增加血腦屏障通透性導致譫妄。嚴格的SICU訪視制度增加了患者的壓力和孤獨焦慮感，也減少了家庭對患者的心理支持，同時也使患者家屬及其家庭產生了壓力和焦慮情緒，可能導致患者過度應激［3］。皮質醇是應激反應中最重要的激素，它的分泌與手術刺激呈正相關。目前的觀點是預防比治療譫妄更為重要，同時非藥物預防應為首選［1］。本研究采用前瞻性、隨機、單盲法評估胸外科老年患者術前熟悉SICU環境對其術后在SICU中譫妄發生率的影響。

譫妄多發生在術后l～5 d，術后第1天最為常見，3 d以后很少發生，所以本研究將術后隨訪時間定為3 d，采用CAM-ICU評估。CAM-ICU基于精神疾病診斷與統計手冊(the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM，IV 版)設計，具有高敏感性和特異性，專為ICU內重癥患者設計，準確率可達98%［6］。有研究［9］發現，譫妄的發生不僅與患者遠期的病死風險增加相關，譫妄的持續時間亦是遠期病死的獨立危險因素，即譫妄持續時間越長，患者死亡風險越高。譫妄的持續時間是認知功能受損的獨立危險因素。本研究發現，EF組患者術后譫妄總發生率及譫妄持續時間均明顯低于對照組(P＜0.05)，其中在術后48 h譫妄例數也顯著低于對照組(P＜0.05)。由于皮質醇濃度增加與譫妄密切相關，本研究發現，EF組患者與對照組相比，術后24及48 h皮質醇濃度顯著低于后者，僅術后24 h皮質醇濃度高于術前，但對照組術后各時間段的皮質醇濃度均顯著高于術前。在兩組均為高齡患者、手術方式及術前合并疾病差異無統計學意義的情況下，提示EF組患者術后應激反應較輕。這可能是由于EF組患者術前對SICU環境熟悉，同時一定程度上熟悉了SICU醫師、護士及麻醉醫師，很大程度上降低了焦慮和緊張感，在缺少家人的心理支持下，往往能更信賴和依從醫師、護士，更好地適應SICU環境，更大程度上配合術后治療，更好地睡眠和休息，這可能也是EF組術后48 h譫妄例數較少的原因。

本研究中，兩組患者在SICU時間和住院時間比較，EF組患者顯著短于對照組，且術后恢復質量顯著高于對照組，可能是認知功能狀態與其恢復質量間有一定的關系，即認知功能狀態越佳，患者恢復質量越高，反之亦然。最新的心理學研究［10］表明，焦慮緊張可使皮質醇濃度增加，同時抑制細胞免疫，影響健康，EF組患者皮質醇濃度低于對照組。皮質醇濃度增加會抑制吞噬作用和淋巴細胞有絲分裂，影響患者傷口愈合，這可能也是EF組患者術后恢復質量較高的原因。

綜上所述，術前熟悉SICU環境能減少胸外科老年患者術后譫妄的發生，同時可減少譫妄的持續時間，還可改善老年患者術后恢復質量，減少住院時間，值得推廣。

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