腰大池聯合側腦室引流治療自發性腦室出血

王貴春 方嚴鳳 朱光宇 陶曉虎

腰大池聯合側腦室引流治療自發性腦室出血

王貴春 方嚴鳳 朱光宇 陶曉虎

目的 評價腰大池聯合側腦室引流治療自發性腦室出血的療效。 方法 分析本科2003.07-2012.12手術治療自發性腦室出血的83例患者, 將其分為兩組, 38例患者采用側腦室穿刺引流+腰大池引流, 45例患者采用側腦室穿刺引流+尿激酶沖洗+腰穿放腦脊液。 結果 采用側腦室穿刺引流+腰大池引流一組比采用側腦室穿刺引流+尿激酶沖洗+腰穿放腦脊液一組療效顯著提升。結論 自發性腦室出血, 特別是側腦室及三、四腦室鑄型的患者死亡率非常高, 能及時有效的清除腦室內血腫對病人的預后非常重要, 側腦室穿刺引流聯合腰大池引流治療自發性腦室出血, 患者生存率明顯提高。

自發性腦室出血； 側腦室外引流；腰大池引流

腦室出血多因腦實質出血破入所致, 少數為原發性腦室內脈絡叢出血及外傷后出血, 傳統的內、外科治療病死率高達70%~100%［1］。外科開顱血腫清除術及單純腦室外引流術直接手術病死率為36%~ 100%［2］。故不宜直接開顱血腫清除［3］,因而在不開顱的情況下快速、有效清除血腫, 減少并發癥的發生是腦室出血治療的最終目標。2003.07-2012.12合肥市第三人民醫院神經外科神經外科共收治自發性腦室出血手術患者83例, 其中38例患者采用雙側側腦室穿刺引流+腰大池引流治療自發性腦室出血, 45例患者采用雙側腦室穿刺引流+尿激酶沖洗+腰穿放腦脊液治療自發性腦室出血。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003.07-2012. 12本科手術治療自發性腦室出血的78例病人(臨床分級為Ⅰ級患者采取保守治療除外［4］), 我們將83例患者分為兩組：采用雙側側腦室穿刺引流+腰大池引流的38例病人稱為甲組, 采用雙側側腦室穿刺引流+尿激酶沖洗+腰穿放腦脊液的45例病人稱為乙組。甲組：總計38例, 男20例, 女18例；年齡19歲-76歲, 平均52歲；臨床分級, Ⅱ級14例, Ⅲ級18例, Ⅳ級6例。乙組：總計45例, 男25例, 女20例；年齡22歲-78歲, 平均53歲；臨床分級, Ⅱ級17例, Ⅲ級21例, Ⅳ級7例。兩組患者年齡、性別、病情差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 甲、乙兩組均行雙側側腦室外引流術, 手術方法 顱骨鉆孔部位在發際后2 cm或冠狀縫前方2 cm, 中線旁開2.5 cm, 穿刺方向與矢狀位平行, 對準兩耳孔連線, 進針約5~7 cm(腦脊液流出后緩慢拔出腦室引流管見腦脊液停止流出, 再進針約1 cm為準), 甲組病人抬高引流管出口約20~26.7 cm(15~20 mmHg顱內壓輕度增高［5］), 放出腦脊液后夾閉引流管, 返回病房后抬高引流袋高度(抬高的高度指引流袋的出口與兩耳孔連線的水平距離)約20~26.7 cm后放開引流管, 較大劑量應用脫水劑, 第二天復查頭顱CT根據腦室大小調整脫水劑用量, 以及引流袋的高度。盡可能讓腦室接近于正常大小, 腦脊液引流出約100~250 ml, 并動態復查頭顱CT監視, 不能讓腦脊液過度引流出, 也不能引流太少。術后第五天開始試夾閉腦室引流管, 如患者反應變差, 拔出腦室引流管后, 放置腰大池引流管, 或者術后第五天復查頭顱CT示腦室血腫仍較多, 盡早放置腰大池引流管。乙組患者抬高引流管約10~15 cm, 復查頭顱CT常見腦室縮小, 或腦室引流管不通暢, 通過三通注入尿激酶2~3次/ d, 2~4萬U+/次生理鹽水約5 ml夾閉約2小時開放引流管。一周后腦室外引流管仍不能拔除或拔除腦室引流管后腦積水的病人, 每天腰穿放出腦脊液約20 ml。

2 結果

預后好例數預后差例數顱內感染例數總數例數甲組 2991138乙組28172245

甲組患者38例中預后好ADL1-2-3(恢復正常-生活自理-需人幫助)29例(占百分比76.3%), 預后差ADL4-5(臥床不起-植物狀態-死亡)9例(占百分比23.7%) 乙組病人45例中預后好ADL1-2-3(恢復正常-生活自理-需人幫助)28例(占百分比62. 2%), 預后差ADL4-5(臥床不起-植物狀態-死亡)17例(占百分比37.8%)。甲組病人38例顱內感染11例(占百分比28.9%), 乙組病人45例顱內感染22(占百分比48.9%)。兩組病人預后好率、預后差率及顱內感染發生率相比甲組明顯優于乙組(P＜0.05)差異有統計學意義。

3 討論

自發性腦室出血患者的癥狀與腦室內出血量密切相關,有一些病人可以通過保守治療而治愈, 常有臨床分級Ⅰ級和Ⅱ級為主［4］。患者出現的癥狀常頭痛、嘔吐, 嚴重者出現意識障礙如深昏迷、腦膜刺激征, 針尖樣瞳孔、眼球分離或者浮動、四肢遲緩性癱瘓以及去腦強直發作、高熱、呼吸不規則、脈搏和血壓不穩定的癥狀。同時由于血液進入腦室系統后容易導致室間孔、中腦導水管堵塞, 影響了腦脊液的循環,造成了梗阻性腦積水, 引起顱內高壓以及下丘腦損傷所致的多臟器衰竭［6］,使患者的病情急劇惡化, 甚至出現腦疝而導致死亡［7］。外科治療的要點是快速、有效清除血腫, 即解除腦室內血腫對腦組織的直接和間接影響, 不在于把血腫完全清除掉, 特別是在術后5天內對血腫的清除的量。

甲組患者抬高引流袋高度為20~26.7cm, 能讓腦室相對擴大, 使腦室內血腫與腦室壁之間分離, 容易讓腦脊液溶解血腫, 加上應用較大劑量的脫水劑, 使得腦組織縮小, 有利于腦室系統的擴大, 分離腦室內血腫與腦室壁之間。甲組患者術后五天開始夾閉引流管, 雖然腦室內血腫未完全清除,患者反應不變差, 說明剩余的血腫不對病人造成致命的損傷,同理保守治療, 故可拔除腦室外引流管。如有反應變差, 說明腦積水對患者造成影響, 故需行腰大池置管引流術, 我們應用的是Medtronic的體外引流及操作系統, 引流管彈性好,通暢性好, 堵塞幾率低, 保持時間長, 最長時間能保持一月,感染幾率也低, 也能降低后期需要腦室腹腔分流的比率。乙組病人用尿激酶沖洗腦室, 凝血塊溶解易引起新鮮出血, 腦室系統與外界相通易引起顱內感染。腰穿放腦脊液, 反復操作易引起顱內感染及穿刺部位的損傷, 所放出腦脊液與腰大池置管持續引流對腦脊液的更替不可同比。Novak等認為腦室出血后的繼發病理改變包括：①血腫分解代謝產物對腦神經代謝的影響；②腦室系統新生膜性結構形成；③管道變狹窄, 繼發性腦積水［8］。

這進一步表明, 在繼發病理改變前清除腦室血腫的重要性, 一周之后才清除腦室內血腫, 可能血腫已對腦部形成以上繼發性損傷, 是不可逆的。

甲組患者腰大池置管持續引流比乙組腰穿放腦脊液優點①避免了多次腰穿的麻煩, 減少了顱內感染的機會；②通過腰大池腦脊液置換, 加速了積血清除, 縮短了治療時間［9］。腰大池引流管務必抬高引流袋維持顱內壓穩定, 避免過度引流導致腦疝的發生, 24小時內引流量不宜超過250ml。此法不用尿激酶沖洗血腫腔, 大大降低了顱內再出血及顱內感染的幾率。抬高引流袋的高度讓腦脊液充分溶解腦室內血腫,腦脊液含有化學物質溶解血腫, 腦搏動的物理作用, 以及腦室系統的大小改變等共同作用導致腦室內血腫的溶解。腦室外引流袋的抬高的高度非常重要, 本組患者一定要保持每天引流液在100~250ml之間, 但引流袋的高度不宜低于15cm(復查頭顱CT及更換引流袋務必先夾閉引流管)。如引流袋抬高的高度太低, 腦室系統變得很小, 分泌出的腦脊液不能及時溶解血腫, 就由于壓力差通過虹吸作用被引流出來,甚至引流出清亮的腦脊液。

［1］ Raiendra TF, Kumar, Lang LH. Hypertensive primary intraventricular hemorrhage due to a pheochromocytoma . ANZ Journal of Surg,2006,76(7):664-667 .

［2］ 巫志明, 許志恩, 陳富嫦. 37 例腦室出血治療分析. 中風與神經疾病雜志, 1994, 11(2):28229.

［3］ Mayfank L.Kissler J, Raoofi R, et al.Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs. Characterization of cerebrospinal fluid dynamics and the effects of fibrinobtic treatment . Stoke, 1997,28(1):141-148.

［4］ 吳承遠,劉玉光.臨床神經外科學.第1版.人民衛生出版社, 2001,557.

［5］ 王忠誠.神經外科學.第1版.武漢:湖北科學技術出版社, 1998:62.

［6］ Todo T,Usui M,Takakura K,Treatment of severe intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion of urokinase. J Neurosurg,1991,74(1):81-86.

［7］ 李軍, 管義祥.腦室外引流加尿激酶灌注治療腦室內出血41例分析. 交通醫學2011,25(5)498-499

［8］ (Novak Z,Nadwmfik P, Chrastina J,et al. Neuroendoscopic management of haem atocephalus. Bratisl Listy,2005,106(3): 114-118.

［9］ 劉效鋒, 何宗亮, 王曉鷗.自發性重型腦室內出血30例治療體會. 醫學新知雜志2008 .18(2):117.

Wang Gu ichun, Fang Yan feng, Zhu Guangyu, Tao Xiaohu

Objective To evaluate terminal cistern drainage joint lateral ventricle drainage treatment of spontaneous intraventricular hemorrhage. Methods 83 patients were divided into two groups of our department 2003.07-2012.12 surgical treatment of spontaneous intraventricular hemorrhage.38 patients with lateral ventricle drainage and terminal cistern drainage, 45 patients with lateral ventricle drainage and urokinase flushing and lumbar puncture drainage cerebrospinal fluid. Results Lateral ventricle drainage and terminal cistern drainage than lateral ventricle drainage and urokinase flushing and lumbar puncture drainage cerebrospinal fluid is more efficacy. Conclusion Spontaneous intraventricular hemorrhage, especially the lateral ventricles and the third, fourth ventricle mold is a very high mortality rate,and Therefore able to timely and effective removal of intraventricular hematoma for the patient’s prognostic is very important.terminal cistern drainage joint lateral ventricle drainage treatment of spontaneous intraventricular hemorrhage, the patient survival rate was significantly improved.

Spontaneous intraventricular hemorrhage；Lateral ventricle drainage；Terminal cistern drainage

230022 合肥市第三人民醫院神經外科

Terminal cistern drainage joint lateral ventricle drainage treatment of spontaneous intraventricular hemorrhage