VSD技術在脊柱后路手術后早期感染治療中的應用

朱大海 張晉杰

VSD技術在脊柱后路手術后早期感染治療中的應用

朱大海 張晉杰

目的 探討VSD技術在脊柱后路手術早期切口深部感染的治療中的應用。方法 對本院2008年10月至2012年3月期間的10例深部感染患者均應用VSD技術治療脊柱后路手術切口。結果 通過徹底清創, 應用VSD處理創面, 聯合抗生素治療, 10例感染患者恢復良好。結論 VSD技術可以通過引流對脊柱后路手術早期深部感染的切口的愈合并消滅死腔, 同時保留主要內固定裝置的安全性, 對維持脊柱穩定具有一定的效果。

VSD引流;脊柱后路手術;深部感染;保留內固定;術后早期

隨脊柱外科進步的發展, 內固定應用增加, 相關并發癥的逐漸增多, 早期感染的治療尤為重要。脊柱術后感染部位深, 有骨質外露, 嚴重感染致內固定取出都是比較困難的。如何快速控制感染、保留手術效果、減少并發癥, 是手術醫師需要解決的問題。德國ULM大學創傷外Fleischmann等[1]在1992年首先使用VSD技術。裘華德等[2]在1994年引進,它已成為處理骨科問題創面的標準措施之一。它的原理是隔絕創腔、引流區和外界的交通；保持創腔內的負壓, 再利用負壓和海綿組織消滅死腔, 持續充分引流。江蘇昆山宗仁卿紀念醫院應用VSD技術治療脊柱后路術后的早期深部感染,取得了較好效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2012年3月本院應用治療脊柱后路內固定術后早期切口深部感染病例10例（男4例, 女6例）。年齡37~68歲（平均45.6歲）。2例胸腰段骨折, 2例腰椎管狹窄癥, 5例腰椎間盤突出癥, 1例腰椎滑脫。4例有吸煙史（均男性）, 2例合并2-型糖尿病。2例老年患者術前白蛋白輕度降低, <30g/L。1例身體質量指數>30。接受過硬膜外注射治療的3例。1例女性患者既往有多次急性膀胱炎病史, 術后急性膀胱炎再次發生。患者均后正中入路, 釘棒系統固定, 3例植入椎間融合器。7例患者術后使用地塞米松3 d 10mg QD。感染部位在腰背筋膜以下。術前血象、ESR和CRP正常。術后2~6 d切口出現蜂窩織炎表現, 血象、ESR和CRP升高。ESR為25~87 mm/h,平均64 mm/h；CRP為78~249 mg/L, 平均113 mg/L。VSD由聚乙烯醇縮聚樹脂制成的海綿材料、多側孔硬質硅膠引流管（包埋海綿材料中）、醫用透明貼膜、便攜式電動吸引器、管接頭和引流管夾組成（武漢德骼拜爾外科植入物有限公司生產）。

1.2 治療方法 患者入手術室全麻后常規涮洗、消毒鋪巾,逐層拆線, 清除創口內壞死、失活組織和線結、止血海綿、人工骨。取出橫連桿, 保留椎間融合器、椎弓根螺釘、連接棒。徹底清創、大量沖洗至創面清潔、露出新鮮肉芽組織。按創面大小修剪海綿材料, 使它填塞進創腔后能夠充分接觸整個創面, 不留死腔。在創周正常皮膚處開次口將引流管導出體外。填入創腔的海綿材料邊緣與皮緣間斷、稀疏縫合。醫用透明敷貼覆蓋, 將創面、海綿材料封閉；接負壓（-16.67 kPa）形成完整VSD引流。每隔2 d在引流管口取標本送檢。配合抗生素和物理支持治療。患者體溫、血象恢復正常, 創周紅腫消褪, 引流液連續2次細菌培養陰性, CRP＜20 mg/L, ESR<30 mm/h后考慮關閉創面。創面小感染輕者1次VSD治療即可達到較滿意效果, 予以二期縫合。創面大感染深者1次效果欠佳, 需在引流5~7 d后, 再次清創更換VSD引流。

2 結果

10例患者的感染均得到控制；保留了主要內固定裝置, 手術的效果得以維護。患者血象在出院時均已恢復正常, ESR和CRP是在出院后1~6個月才逐漸恢復正常。隨訪6~23個月未見感染復發, X片未發現骨質破壞及內固定松動征象。原發疾患得到治愈。

細菌培養MISA金葡菌金葡菌綠膿桿菌克雷伯桿菌MISA大腸桿菌綠膿桿菌MISA大腸桿菌VSD治療1次2次1次1次1次1次1次1次3次1次創面關閉二期縫合換藥5天二期縫合二期縫合二期縫合二期縫合二期縫合二期縫合換藥7天痂二期縫合愈合下愈合

3 討論

脊柱內固定術后感染傳統方法是取出內固定, 置管持續灌洗、引流。它是利用1個導管端孔和有限的幾個側孔引流。引流管與創面接觸不充分、易堵塞。敷料易被滲出物和灌洗液浸透失去隔離作用。更為重要的是持續灌洗形成創腔內正壓,一旦引流不暢, 局部聚積物可擴大感染間隙。尤其是在內固定物取出后, 聚積的炎性物可沿釘道侵犯至椎體、椎間隙。

VSD的優勢在于變開放為閉合, 避免交叉感染。負壓結合海綿材料填充不留死腔, 全創腔的負壓持續引流防止膿液聚積。海綿材料對膿苔有切割作用, 不易堵塞。適宜的負壓［3］還可促進局部組織腫脹的消褪, 增加血流（-16.67 kPa時可增加局部血流量5倍［4］, 改善微循環, 促進肉芽生長, 創面淋巴細胞浸潤消褪的快, 增生期膠原蛋白出現的早, 修復期收縮性纖維合成增強［2］, 利于創面愈合。

使用時注意VSD可發生漏氣、丟失負壓[5]。接負壓后創口收縮、醫用透明貼膜塌陷, 說明密封良好。貼膜下有分泌物聚積, 塌陷的貼膜重新彈起, 則負壓丟失, 需及時檢查引流瓶密封、更換貼膜等。封閉創面要用專用醫用透明貼膜（生物透性薄膜）。普通手術貼膜不能替代。有報道[6]普通手術貼膜代替專用貼膜臨床效果無明顯差異。本院也因專用貼膜價格高而改用普通手術貼膜。結果普通手術貼膜的透氣性、彈性、貼附性均差強人意。易破損、漏氣, 貼膜下出現水泡。考慮普通手術貼膜不具備專用貼膜的單向透氣、透濕性能；并且切口周圍皮膚本身不夠健康, 貼膜覆蓋后不能正常新陳代謝。專用貼膜的透氣、透濕功能也是有限的。貼膜下皮膚的毛囊、皮脂腺內的細菌可轉移到皮膚表面。所以專用貼膜也要定期更換。在VSD引流后2~3 d時也有引流不暢[7]發生,系壞死組織、膿血痂堵塞所致。考慮清創后早期以血漿滲出為主, 滲出液較稀薄, 粘滯指數低, 易于引出。治療2~3 d后, 此時在持續負壓刺激下, 創腔局部組織的炎性反應達到高峰, 滲出物中纖維成分增多。因為組織修復以纖維細胞修復為主,創腔處的間質細胞和肉芽組織毛細血管內皮細胞轉化為成纖維細胞和纖維細胞。它們分化、成熟后分泌大量的膠原纖維, 形成絮狀、網狀形態, 堵塞導管。可通過生理鹽水沖洗恢復再通。對硬膜囊破損的患者慎用VSD。負壓引流會致腦脊液過度丟失、頑固性頭痛。有的患者使用VSD時, 神經根受負壓刺激引起不適。輕者可調整負壓、藥物對癥。癥狀重、調整負壓后不能緩解的要暫時取除VSD裝置, 常規換藥。待2~3 d后疼痛減輕再行清創、VSD引流。本院1例患者VSD治療期間, 誤將-16.6 kPa調整為-46.6 kPa。患者在約1h后自覺腰部酸痛, 約3h后出現較為明顯的下肢疼痛。約在4小時后發現錯誤并及時改正。恢復正常負壓約8h后,患者疼痛逐漸緩解。VSD使用后局部形成低氧、微酸的環境, 可抑制需氧菌繁殖。但厭氧菌易滋生, 需常規使用抗厭氧菌藥物[8]。雖有報道稱創腔內局部應用抗生素可增加創腔內藥物濃度, 利于感染控制。但作者考慮即使是及時進行細菌培養, 也不能在第一次清創前取得藥敏結果, 而局部使用抗生素抗菌價值不大, 還可以引起細菌耐藥和變態反應發生［9］。藥物直接應用在死腔內, 不能使透過局部有生命組織的藥量增加, 相反還會引起局部炎癥反應和繼發性感染的機會增加[10]。清創后未局部使用抗生素。

發生感染后, 內植物的存在是感染不易控制的重要原因。取出內植物對治療感染可能是必要的。但取出內植物使手術效果喪失, 脊柱不穩, 患者臥床、制動時間長, 并發癥風險大。要保留內固定, 早期發現、處理感染是最好辦法。早期感染病灶局限在椎旁軟組織和椎板表層, 內固定裝置穩定。Soultanis等[11]發現病灶多在橫連桿下方的死腔, 清創時也發現在釘棒周圍的膿苔多, 尤其是在橫連桿下方聚積膿液多, 而釘棒裝置無明顯松動。將橫連桿取出, 保留主要內固定裝置, 維持脊柱穩定性。徹底清除聚積的膿液, 應用VSD消除死腔、封閉創面, 充分引流、結合抗生素治療,效果滿意。但當內固定松動或感染無法控制時需將內固定全部取出。

［1］ Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open Fractures . Unfallchirurg,1993,96(9):488-492.

［2］ 裘華德, 王彥峰 負壓封閉引流技術介紹.實用外科雜志 1998, 18（4）:233-234.

［3］ Argrnta LC, Morykwas MT,Vacuum-assisted closure:a new method for wound control and treatment: clinical experience . Ann Plast Surg 1997,38(6):563.

［4］ Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EL, et al.Vacuumassisted closure:a new method for wound control and treatment:animal studies and basic foundation.Ann Plast Surg,1997,38(6):553-562.

［5］ Wimmer, Nogler, Frischhut B.Influence of antibiotics on infection in spinal surgery:a prospective study of 110 patients .Jspinal Disord,1998,11(6):498-500.

［6］ 朱郇榮, 王維平, 姬忠良等。改良的封閉式負壓引流術在體表慢性潰瘍中的臨床應用研究. 新醫學, 2010, 41（4）:231-233.

［7］ 王欣, 蔡林, 胡昊 負壓封閉引流技術修復皮膚軟組織缺損的臨床應用。 臨床外科雜志 2007, 10:692-693.

［8］ 孟鵬, 黃相杰、畢曉英 封閉負壓引流技術臨床應用策略研究.疑難病雜志 2012年2月第11卷第2期 155-157頁。

［9］ 楊寶峰, 蘇定馮, 周宏灝 全國高等學校教材《藥理學》 第七版381頁.

［10］ 戴自英, 劉裕昆, 汪復 《實用抗菌藥物學》 343-345頁.

［11］ Soultanis K,Mantelos G,Pagiatakis A,et al.Late infection in patients with scoliosis treated with spinal instrumentation.Clin Orthop Relat Res,2003,(411):116-123.

215300 江蘇昆山宗仁卿紀念醫院骨科一病區(朱大海)；西安交通大學醫學院附屬第二醫院骨一科(張晉杰)