周圍神經縮窄術與A型肉毒毒素注射治療痙攣型腦癱的臨床研究

錢洪玉 王秀英 李霞

·論著·

周圍神經縮窄術與A型肉毒毒素注射治療痙攣型腦癱的臨床研究

錢洪玉 王秀英 李霞

目的 比較周圍神經縮窄術與A型肉毒毒素注射治療痙攣型腦癱療效及副作用, 探討痙攣性腦癱的最適治療方式及其效果。方法 將118例患者隨機分為A、B、C三組, 3組患者均接受正規功能訓練(每周5次, 連續3個月以上), A組48例, 給予周圍神經縮窄術。B組28例, 給予A型肉毒毒素注射治療, C組42例, 正規功能訓練, (每周5次, 連續3個月以上)；觀察對比3組患者的臨床療效及副作用。結果 A、B兩組患者經治療后日常生活能力、神經功能缺損程度評分明顯改善；A組總有效率為93.75%, B組總有效率為92.86%, 均高于C組(59.52%),差異有統計學意義(P＜0.05)；但A、B兩組療效差異無統計學意義(P＞0.05)。另外, A組有9例患者手術后肌力不同程度下降, 4例患者肌肉痙攣不同程度復發, B組均出現暫時性不同程度局部疼痛。結論 周圍神經縮窄術與A型肉毒毒素注射治療效果均優于常規治療, 可更好地改善患者神經缺損程度, 提高患者生活質量, 但其也帶來不同程度的副作用。因此, 須嚴格掌握適應證并結合患者特點采取個體化治療。

痙攣性腦癱；周圍神經縮窄術；A型肉毒毒素

繼脊髓灰質炎后, 腦癱是兒童非外傷致殘的首要原因, 且以痙攣型腦癱為主, 約占70%［1］。肌肉痙攣易造成繼發性畸形, 導致患者運動功能障礙、姿式異常、日常生活活動能力低下。腦癱在國外發病率為0.1%～0.5%, 我國為0.18%～0.4%, 多發生在3歲以下, 且發病率有上升趨勢。而神經細胞予以特定刺激可再生, 其功能有可代償性和可變化性, 年齡越小, 再生能力越強, 這使腦癱的治療成為可能［2］。目前痙攣型腦癱的治療, 國內外應用了選擇性脊神經后根切斷術、神經切除術、肌腱延長術等外科手術, 以及神經阻滯劑等治療方法, 但其療效褒貶不一［3］。山東省聊城市人民醫院腦科醫院自2006年7月～2010年7月共收治痙攣型腦癱患者118例, 現將臨床資料報告如下, 以探討痙攣性腦癱的最適治療方式及其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中118 例2歲～5歲痙攣性腦癱患者均于2006年7月～2010年7月在本院接受治療。男78例,女40例, 平均年齡為(35.13±7.34)個月。A組男30例, 女18例；B組男19例, 女9例；C組男29例, 女13例。所有患者肌力均為Ⅲ～Ⅳ級, 肌張力按Ashworth標準：Ⅱ級者28例, Ⅲ級者36例, Ⅳ級者54例；肢體痙攣狀態評分, 按Russman Gage標準：Ⅱ級者30例, Ⅲ級者35例, Ⅳ級者53例。其中尖足行走78例, 剪刀步態40例, 三組患者的性別比、年齡構成經過統計學分析, 均具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 3組患者均接受正規功能訓練(每周5次, 連續3個月以上), 在此綜合治療基礎上, A組給予周圍神經縮窄術；B組給予A型肉毒毒素注射治療。觀察3組患者的臨床療效及副作用。

1.2.2 周圍神經縮窄術手術方法 本組病例均在全麻下進行, 術中把神經干分成8～12束, 然后應用神經刺激儀區分感覺纖維、運動纖維, 再確定引起痙攣的神經小束。最后根據術前痙攣程度、肌力決定切斷的比例, 本組切斷比例約為30%～55%。為防止術后神經再生, 切斷或縮窄長度應在5 mm以上, 切除近端雙極電凝燒灼防止術后神經纖維瘤發生。為保證術后肌力, 切斷或縮窄神經不超過原神經的2/3。馬蹄足單純脛神經縮窄術26例、剪刀步雙側閉孔神經縮窄術22例。

1.2.3 A型肉毒毒素注射方法 藥物采用我國衛生部蘭州生物制品研究所生產的衡力BTX-A, 100U/支。患兒全部取仰臥或俯臥位, 常規消毒皮膚。以術者手觸摸痙攣肌肉, 進行注射位點選擇［4,5］。注射劑量按患兒體重、肌肉大小和肌肉痙攣程度計算。雙側癱瘓患者每側的注射劑量與單側者相同。術中必須備有腎上腺素、氣管插管、呼吸機等搶救措施。注射后在醫院內作短期連續觀察4～6 h后, 如無異常情況方可離院回家, 如有不良反應, 家長需及時電話通知醫師或來院就診, 24 h內暫停康復治療, 2 d后繼續來本院接受常規康復訓練。

1.3 統計學方法 數據用SPSS10.0版進行χ2檢驗, 以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效評估標準［6］：見表1。

2.2 評估結果

2.2.1 三種不同治療方式的療效比較, 見表2。

由表2可見, 三種不同治療方式在治療兒童痙攣性腦癱療效方面不完全相同, 差異有統計學意義, P＜0.05。

2.2.2 A組與B組的比較結果, 見表3。

由表3可見, A組總有效率大于B組總有效率, 但差異無統計學意義, P＞0.05。

2.2.3 A組與C組的比較結果, 見表4。

由表4可見, A組總有效率大于C組總有效率, 差異有統計學意義, P＜0.05。

2.2.4 B組 與C組的比較結果, 見表5。

由表5可見, B組總有效率大于C組總有效率, 差異有統計學意義, P＜0.05。

表1 療效評估標準

表2 三組檢驗結果比較

表3 A組與B組檢驗結果比較

表4 A組與C組檢驗結果比較

表5 B組與C組檢驗結果比較

2.3 副作用 A組：48例患者中, 有9例出現手術后肌力不同程度下降, 經過康復訓練, 其肌力均有不同程度增強；有4例肌肉痙攣不同程度復發, 但肢體隨意運動功能并無惡化。

B組：28例患者中, 不良反應多為暫時性注射部位疼痛,一般不需特殊處理可好轉, 持久的副作用很少見, 無嗜睡、乏力等不良反應。

3 討論

周圍神經縮窄術通過在不同部位阻斷牽張反射路徑或提高脊髓運動神經元的抑制功能來降低受累肌肉的興奮性, 從而達到緩解痙攣的目的。該手術簡單有效, 術后石膏固定1.5月后即可下床活動。本試驗手術總有效率達93.75%, 高于單純正規功能鍛煉的有效率, 進一步證實其手術治療效果；該手術副作用少, 復發率低, 本試驗僅9例術后肌力不同程度下降, 且經過康復訓練, 肌力均有不同程度增強；4例肌肉痙攣不同程度復發, 但肢體隨意運動功能并無惡化。

A型肉毒毒素作為一種神經性毒素, 作用于周圍神經末梢, 神經-肌肉的接點, 即突觸處, 抑制突觸前膜對神經介質乙酰膽堿的釋放, 從而引起肌肉松弛性麻痹, 起到緩解痙攣的治療作用［7］。大量臨床實踐證明, A型肉毒毒素局部注射安全、簡便、易行, 能有效緩解局部肌肉的痙攣。目前國內臨床上此方法主要應用在3歲以上腦癱患者, 取得了顯著療效, 總有效率高達92.86%, 治療效果遠高于單純正規功能訓練的效果, 且除局部注射部位疼痛外, 無明顯近期不良反應。希望能為腦癱患者的早期治療提供一定的經驗參考, 以期更好地改善痙攣型腦癱患者的遠期生活質量。

綜上所述, 對于痙攣型腦癱患者的早期治療, 周圍神經縮窄術與A型肉毒毒素注射治療均安全有效, 可緩解局部肌肉的痙攣, 更好地改善患者神經缺損程度, 提高患者生活質量。但其也帶來不同程度的副作用, 須嚴格掌握適應證并結合患者特點采取個體化治療。

［1］ Smyth MD, Peacoch WJ.The surgical treatment of spasticity.Muscle Nerve, 2000, 23(2):153.

［2］ 田洪孝, 張廣國.頸總動脈周圍交感神經網剝脫術治療腦癱近期隨訪.中國矯形外科雜志, 2006, 14(13):1025.

［3］ Mittal S, Farmer JP, Al Atassi B, et al.Long-tem functional outcome after selective posterior rhizotomy.JNeurosurg, 2002, 97(2):315.

［4］ 羅蓉, 毛萌.肉毒毒素在腦性癱瘓康復中的應用.實用兒科臨床雜志, 2005, 20(6):594-596.

［5］ Koman I A,Paterson-Smith B,Balkrishnan R,et al.Associated with cerebral palsy in children:guildlines for the use of Botulinum A toxin.Pediatr Drugs, 2003(5):11-23.

［6］ Russman Bs, Gagr JR.Cerebral palsy.Curr Probl Pediatr, 1989, 19(2):65.

［7］ 鄧宏偉, 楊景存, 曹木榮, 等.眼外肌注射肉毒桿菌毒素A后的形態學改變.眼科研究, 2000, 18(4):140-143.

Clinical research of peripheral neurotomy and botulinum toxin type A in treatment of spastic cerebral palsy

QIAN Hong-yu, WANG Xiu-ying, LI Xia.
Department of Pediatrics, Liaocheng Neurologist Hospital, Liaocheng 252500, China

Objective To compare the effect and side-effect of peripheral neurotom y and botulinum toxin type A in the treatment of spastic cerebral palsy.Methods The 96 children with spastic cerebral palsy were randomly divided into three groups.They all

treatment of brain protein hydrolysate and normal function training.And the function training include 5 times every week for three months.On this condition, children of group A accepted peripheral neurotomy, and children of group B accepted botulinum toxin type A.Results After treatment, ADL and NIHSS of children in group A and B were improved than before.The effective rate of group A (93.75%) was obviously higher than group C(56.25%), and group B(90.63%) vice versa.The differences had statistics meaning(P＜0.05).But the differences of group A and B were not significant(P＞0.05).Conclusion Peripheral neurotomies and botulinum toxin type A in treatment of spastic cerebral palsy are superior than conventional treatme nt.The two treatmens can enhance activities of daily living and improve levels of neurologic impairment.

Spastic cerebral palsy; Peripheral neurotomy; Botulinum toxin type A

252000 山東省聊城市人民醫院腦科醫院兒科(錢洪玉 李霞)；聊城市計劃生育科研所(王秀英)