重慶市基本公共衛生服務均等化財政投入現狀及對策研究

吳海峰，何 坪，李雪平，蒲 川，張維斌

基本公共衛生服務均等化是指政府為社會公眾提供基本的、在不同階段具有不同標準的、大致均等的公共衛生和基本醫療服務［1］。由于基本公共衛生服務具有公共產品的特點以及作用，關系到群體健康和社會公平，決定了其需要政府和公共部門來承擔［2］。2009年重慶市根據國家新醫改要求啟動了9項基本公共衛生服務項目，并于同年9月出臺了《2009年重慶市基本公共衛生服務項目實施方案》，明確規定了“基本公共衛生服務項目所需經費納入各級財政預算安排，主要用于提供基本公共衛生服務。2009年，我市人均基本公共衛生服務經費補助標準不低于15元/人·年，其中，中央財政補助12元/人·年，市級財政補助2元/人·年，區縣 (自治縣)財政補助1元/人·年。有條件的區縣 (自治縣)應適當提高補助標準”。為此，本研究從均等化角度對重慶市基本公共衛生服務的財政投入進行了分析，并根據目前存在的問題，提出了相應的政策建議。

1 重慶市基本公共衛生服務財政投入現狀

1.1 人均基本公共衛生服務籌資標準低，投入總量不足 根據國家相關規定，2009—2010年西部省市人均基本公共衛生服務經費為15元，2011年為人均25元。重慶市自2009年啟動醫藥衛生體制改革后，政府加大了對基本公共衛生服務的投入力度。截止2010年底全市人均基本公共衛生服務經費為15.68元，略高于國家規定的標準。而根據相關統計，2010年全國人均基本公共衛生經費達17.5元，其中上海達到人均46.4元，北京達到人均29.4元［3］。重慶同期人均基本公共衛生服務經費為15.68元，低于全國平均水平，遠低于東部省市，也低于西部部分省份，如安徽 (15.7元/人)、陜西(21.5元/人)、四川 (16.4元/人)等。由于人均籌資標準過低，投入總量相對不足，各項基本公共衛生服務經費存在資金缺口，從而導致人均基本公共衛生服務的分配分歧較大。同時在經費分配中，只有基本的項目服務經費，培訓費、服務涉及交通費、資料成本等工作經費沒有納入經費分配，基本公共衛生服務工作難以落實。

1.2 基本公共衛生經費增幅緩慢，與衛生總投入增幅不均等

2009年全市基本公共衛生費用占公共衛生費用的比重為34.65%，占衛生總投入的比重僅為5.16%，人均基本公共衛生費用為15.00元;2010年全市基本公共衛生費用占公共衛生費用比重為29.36%，占衛生總投入的比重為4.26%，人均基本公共衛生費用為15.68元，見表1。2010年基本公共衛生費用在絕對數上得到了增長，但基本公共衛生費用占公共衛生費用的比重卻由2009年的34.65%下降到了29.36%，占衛生總投入的比重從5.16%下降到了4.26%。

表1 重慶市基本公共衛生費用投入情況 (萬元)Table 1 Investments of basic public health in Chongqing

1.3 城鄉基本公共衛生服務不均等，城鄉差異較大

1.3.1 農村基本公共衛生服務需求大，與農村地區醫療條件落后矛盾突出 財政收入是基本公共衛生服務的保障，受農村經濟發展水平的限制，財政收入的增長對于農村基本公共衛生服務需求的增長來說是滯后的。目前在城鄉公共衛生服務能力上，農村基層醫療衛生機構不論是房屋、設備還是人員素質，均落后于城市社區衛生服務機構。截止2009年，以農村人口為主的“兩翼”(東南翼和東北翼)每千常住人口衛生技術人員數分別為3.20、2.71人，每千常住人口執業 (助理)醫師數分別為1.49、1.25人，而主城發達經濟圈相應指標分別為5.39和2.21人，均高于“兩翼”地區。2009年醫改方案才將農村納入基本公共衛生服務范圍，因此，對于農村的公共衛生服務保障還只是處于起步階段，缺乏歷史的積累，農村公共衛生服務起點低、保障范圍廣和資金需求量大。同時在人口結構上，由于農村青壯年外出務工人員較多，常住人口多為老人和兒童，而老人和兒童都是基本公共衛生服務的重點對象，農村基本公共衛生服務需求比例相對較高。需求量大與供給能力弱矛盾突出，農村醫療資源配置亟待提高。

1.3.2 農村基本公共衛生服務成本費用較高，各項工作開展有待提高 由于重慶較多區縣屬于山區，特別是廣大農村地區交通不方便、居民分散，衛生人員在開展家庭訪視、健康檢查時，往往會花費比城市更多的人力、物力和時間成本。同時由于人均基本公共衛生服務經費籌資標準較低，各項工作經費不足，農村地區基本公共衛生服務工作開展進一步受限，如家庭訪視、健康體檢等項目開展比率遠遠低于城市地區。因此按照同一成本標準 (人均15元/人)不利于農村基本公共衛生服務的開展，造成城鄉居民享受服務的不均等。

1.4 各區縣基本公共衛生服務投入不均等，地區差異明顯

重慶市主城地區的公共衛生支出無論是支出總量還是人均衛生支出上都高于其他區縣，導致地區公共衛生服務水平差異加大。2010年基本公共衛生費用按主城、渝西、渝東南、渝東北四個區域進行了抽樣調查統計，各區域基本公共衛生費用投入見表2。2010年主城九個區人均基本公共衛生費用達到17.78元。而渝西、渝東南和渝東北地區，人均基本公共衛生費用僅為15.00元，低于全市平均水平。中央財政對東、中、西部采取了不同的補助標準來調控地區經濟發展水平帶來的差異，而對于各區縣的經濟水平和財政實力的差異，市級財政卻沒有采取相應的措施進行調控，市級對各區縣公共衛生服務經費負擔比例一致，導致我市各地區基本公共衛生服務均等化存在較大差異。此外，由于政策經費投入的差異還會帶來設備、服務質量等一系列的差異，因而會進一步影響到基本公共衛生服務均等化的進程。

表2 各區域基本公共衛生費用投入情況 (元)Table 2 Investments of basic public health in different districts

1.5 基層公共衛生服務機構財政投入不足，重醫輕防現象嚴重 根據《2010年重慶市衛生統計年鑒》的相關統計，2010年全市衛生院和社區衛生服務機構總收入為48.68億元，其中財政補助收入12.84億元，上級補助收入0.53億元，醫療收入14.91億元，藥品收入18.75億元，其他收入1.65億元。財政補助收入占基層醫療衛生機構收入的比重僅為26.38%，由于財政投入不足，基層醫療衛生機構仍靠醫療創收來維持日常運營。同時，通過對武隆、開縣、南川、南岸四個區縣的調研顯示，政府投入仍存在明顯不足，且主城區和周邊區縣有較大差異。2010年武隆 (渝東南)、南川 (渝西)、開縣 (渝東北)財政補助比例較低，財政補助在整個基層衛生機構總收入中的比例分別為25.5%、26.4%和34.1%，而業務收入占總收入的近四分之三，藥品收入仍然達到15.8%，而位于主城的南岸區財政補助已達到機構收入的73.1%。可以看出，我市大部分地區財政補助占基層醫療衛生機構支出的比例仍然較低。由于財政投入不足，基層醫療衛生機構建設滯后，人員整體素質較低且嚴重不足，“重醫輕防”、“以藥養醫”、“以醫養防”現象還未得到根本性轉變，依然有部分醫院把主要精力用于“抓收入、發待遇”，醫院管理者和醫務人員的趨利行為導致公立醫院公益性淡化。

1.6 基本公共衛生服務績效考核體系不完善，財政資金使用效益有待提高 建立績效考核機制，對影響、引導和鼓勵參與基本公共衛生服務的機構具有重要影響，有助于提高其服務質量和效率。目前重慶市基本公共衛生服務績效考核體系還不完善，主要表現在各區縣制定當地基本公共衛生服務績效考核實施方案進度不一，尤其缺乏服務機構內部對醫務人員績效考核指標、標準、流程等。基本公共衛生服務績效考核體系不完善，缺少基層內部考核辦法支撐，不利于落實基本公共衛生服務政策。由于基層醫療衛生單位信息管理水平低，基層單位醫務人員工作效率較低，信息共享程度底，且在績效考核中難以對每項紙質資料或數據逐一核實，更難以對其服務實施監控。同時基本公共衛生服務績效考核結果利用率不高，雖然在績效考核文件中規定，績效考核結果要與經費分配、職稱晉升等相關管理制度掛鉤，但受制于績效考核結果不實，難以作為財政補助資金分配的依據。這造成績效考核結果與經費分配掛鉤較少，“吃大鍋飯”、“平均主義”等現象仍然存在。

2 原因分析

2.1 財政體制不完善，限制了推進基本公共衛生服務均等化的財力空間 20世紀80年代初，我國就實行了“劃分收支，分級包干”的財政包干體制，改變過去中央政府統收統支的集中財政管理體制。自1994年分稅制改革以來，中央財政收入比重大幅提高，但中央與地方的事權并沒有重新劃分［4］。地方政府在收入減少的情況下，仍要承擔與原來相當的衛生支出責任。根據中央與地方政府的事權劃分，中央只對本級衛生行政管理人員和機構經費撥款，各地衛生事業發展都由當地各級政府負責。從衛生事業費支出比例看，絕大部分的衛生事業費由各級地方政府負擔，中央政府占比很小。1999—2005年全國衛生事業費由中央政府支付的比例為2%～3%，2000年最低 (只有1.5%)，全國超過97%的衛生事業費支出都由地方財政提供［5］。因此在事權層層下放，而財權層層上收的情況下，地方政府財力不足不斷凸現，無力保障公共產品的提供和社會管理的有效施行。在公共衛生方面，政府財政投入不足，資金缺口較大。

2.2 轉移支付制度不完善，限制了推進基本公共衛生服務均等化的財政作用 我國現行的一般性轉移支付有稅收返回、原體制補助和一般性轉移支付 (原過渡期轉移支付)。稅收返回制定返回基數時，已默認了各地財政實力的差異。而體制補助這種基數法的轉移支付對所有地區都給予同等對待，部分富裕省份和區縣仍可以從中獲得利益，加上現行財政轉移支付制度中將稅收返還與稅收平均增長速度聯系起來，這使得地區差距會進一步加大［6］。因此，進一步加大了各地區的經濟實力差距，在基本公共衛生服務投入中就表現為富裕區縣本級財政投入普遍高于貧困區縣。

2.3 城鄉二元化結構，導致城鄉醫療衛生資源配置的不均等由于我國城鄉二元化結構的長期存在，衛生投入、醫療衛生資源配置都偏向城市地區，城鄉差異日漸加大。同時，日益加快的城市化進程也讓越來越多的醫療衛生資源向城市積聚，進一步導致了不均等現象的發生。2009年醫改方案才將農村納入基本公共衛生服務范圍，因此農村的公共衛生服務保障還只是處于起步階段，還缺乏歷史的積累，農村公共衛生服務起點低、保障范圍廣和資金需求量大。而受農村經濟發展水平的限制，財政收入的增長對于農村基本公共衛生服務需求的增長來說是滯后的。目前在城鄉公共衛生服務能力上，農村基層醫療衛生機構不論是房屋、設備、還是人員素質上，均落后于城市社區衛生服務機構。

3 對策建議

3.1 強化各級政府公共衛生投入責任，健全基本公共衛生服務經費保障機制

3.1.1 強化政府責任，加大投入力度 促進基本公共衛生服務逐步均等化是醫藥衛生體制改革的重點工作，也是各級政府和全社會的共同目標。首先進一步強化各級政府的投入責任，把基本公共衛生服務納入各級政府的政績考核中，促使政府把基本公共衛生服務納入政府的主要工作之一，從而能加強政府的投入力度和重視程度，確保基本公共衛生服務經費的及時撥付和經費使用的合理性。其次，進一步強化政府的投入力度，進一步完善相關配套政策，加強基層醫療衛生機構建設，完善基層醫療衛生機構藥品零差率和運行補償政策和公共衛生服務專職人員編制政策，并把相應經費納入財政預算。

3.1.2 穩步提高人均基本公共衛生服務籌資標準 隨著經濟水平、醫療技術水平以及人民群眾日益增長的醫療保健需求的發展，如何來提高人均基本公共衛生服務籌資標準目前還沒有明確規定，在籌資標準很低還不能滿足群眾基本公共衛生服務需求的當下，建立穩步的籌資增長機制確保基本公共衛生服務的順利提供尤為重要。眾所周知，我國在農業、教育、科技的支出方面都有法定的增長比例，確保了農業、教育和科技的投入，在經費得到保障下，我國近年來在農業、教育和科技方面都得到了迅速發展。可以看出，穩定的增長投入對于發展社會事業具有巨大作用。因此，發展基本公共衛生服務，促進基本公共衛生服務的均等化，可以考慮參照農業、教育和科技方面的法定增長比例，確保服務經費的增長與經濟發展和生活消費水平、醫療技術水平和群眾需求相適應。

3.1.3 建立人均基本公共衛生服務經費合理分配方式 建立人均基本公共衛生服務的合理分配方式，把有限的資金合理分配到各項目中，確保各項目的順利開展。首先應結合國家基本公共衛生服務工作規范，結合重慶自身的經濟和自然地理情況，制定適合本區域的基本公共衛生服務工作規范，并根據規范的流程和要求，測算開展各項服務的成本;其次，在測算成本時，還應把地理交通條件納入成本構成中，從而把農村地區開展相同工作與城市社區成本消耗區別開來，進一步合理分配人均經費。第三，根據各項成本測算結果合理分配各項服務在不同地區的成本。最后，把各項服務的工作經費納入到經費分配中，確保各項服務的順利開展。

3.2 完善財政體制，做到各級財政財權與事權統一 從公共財政的要求來看，公共衛生事業發展的資金來源主要是各級政府的財政預算，由于各級政府財力有限，需要在適當增加公共衛生支出總規模的前提下，合理劃分各級政府公共衛生的事權和財權。確立基本公共衛生支出的政府主導地位，特別要強化中央財政的支出責任，建立不同層級政府間規范的衛生責任分擔與資金籌集機制。同時根據各區縣具體經濟情況，提高富裕區縣特別是主城區縣級財政承擔比例，減輕貧困區縣財政負擔比例。做到尊重各個地區在地理位置、人口構成、發展階段的差別性和特殊性，要區別對待，要分類扶持，避免一刀切。

3.3 完善轉移支付制度，建立利貧的轉移支付制度 轉移支付制度是以各級政府之間存在的財政能力差異為基礎，以實現各地區公共服務水平的均等化為宗旨而實行的一種財政資金的相互轉移或財政平衡制度。科學合理的轉移支付制度體系是上級政府調控下級政府財政行為的重要手段，也是促進不同區域之間資源有效配置、財政能力再分配與公共服務均等化的必要條件［7－8］。為了有效調節和保障基本公共衛生服務均衡發展，就必須強化政府財政轉移支付對于基本公共衛生服務均等化的作用，加大各級政府對貧困地區的財政轉移支付力度。重慶各區縣自然和條件和經濟發展水平存在較大差異，各地醫療條件、技術水平也參差不齊，貧困區縣在政府財力、醫療基礎設施、人員配置、技術條件等方面都遠遠落后于主城各區，而在基本公共衛生服務需求、成本費用方面又高于主城地區，因此在實踐中，應該根據各區縣的財政情況和醫療狀況進行差別撥款，向貧困區縣傾斜，加大對貧困區縣的投入力度，特別要加大對貧困區縣的農村醫療基礎設施的投入，改善醫療條件，促進地區和城鄉居民享受基本公共衛生服務的進一步均等化。

3.4 加大農村基本公共衛生服務投入，完善農村公共衛生服務體系 加大對農村基本公共衛生服務的投入，完善農村醫療服務體系是縮小城鄉差異、促進城鄉基本公共衛生服務均等化的重要手段。首先要完善農村基層醫療衛生機構補助政策，政府負責按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員經費和其承擔的公共衛生服務的業務經費，使其正常運行。其次，加強農村醫療衛生機構建設，為提高農村基本公共衛生服務奠定基礎條件。第三，建立農村醫療衛生人才引進和激勵機制，由于農村衛生隊伍總量嚴重不足、學歷偏低、素質不高、職稱結構不合理的矛盾十分突出。因此，積極采取有效措施，大力開展農村衛生隊伍人才培養工作［9－10］，改善和提高基層衛生隊伍服務能力是推進基本公共衛生服務均等化的重要措施。在優化現有人力資源、加強對現有衛生人員的專業培訓、提高現有衛生人員的素質以滿足開展基本公共衛生服務需求的同時，鼓勵醫學專業學生到農村工作，在住房、待遇和技能培訓上給予更好的條件，確保農村衛生人才的引進。

3.5 強化績效考核，確保基本公共衛生服務的財政投入成效強化績效考核，保證目標人群得到符合標準、規范的公共衛生服務，確保財政投入成效。首先要通過確定的市級統一的基本公共衛生服務項目和標準，構建績效考核指標體系;其次還應把居民的滿意度考核納入考核指標體系，促使公共衛生服務機構不斷提高服務質量，改進服務方式，改變服務態度，不斷提高服務對象的滿意度;最后還應對績效考核結果進行運用，把考核結果與機構經費劃撥和機構領導任免掛鉤。

1 沈楠.從均等化角度探析公共衛生支出結構問題［J］.中國商界(下半月)，2008，1(1):98－99.

2 何能清，黃俊芳，廖小兵，等.實現基本醫療服務和基本公共衛生服務均衡發展的社康中心績效管理模式探索［J］.中國全科醫學，2011，14(6):1770.

3 王磐石，楊杪，李善國，等.上海市促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施策略［J］.中華醫院管理雜志，2011，27(7):548－550

4 陳共，王俊.論財政與公共衛生［M］.北京:中國人民大學出版社，2007:133.

5 杜樂勛.中國醫療衛生發展報告［M］.北京:社會科學文獻出版2007:150－160.

6 項莉.我國農村公共衛生籌資與政府財政轉移支付［D］.武漢:華中科技大學，2005.

7 張啟春.區域基本公共服務均等化與政府間轉移支付［J］.華中師范大學學報，2009，48(1):39－45.

8 古陽.《重慶基本公共衛生服務均等化財政投入與分擔機制研究》中瑞合作培訓重慶第三期培訓班子課題研究報告［Z］.

9 蔣培余，沈志坤，陸永良，等.浙江省首批定向農村社區全科醫學人才培養的研究與實踐［J］.中國全科醫學，2011，14(7):2121.

10 衛生部辦公廳.關于印發《2010年中西部地區農村訂單定向醫學生免費培養項目管理方案》的通知［Z］.2010.