基于德爾菲法的全科醫生轉崗培訓效果評估指標體系構建研究

張立威，黃婉霞，徐慶鋒，蘇慧萍，涂正杰，王心旺，王家驥

全科醫生轉崗培訓是緩解當前我國基層衛生人才嚴重匱乏的重要措施，2010年國家發改委等六部委下發的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》提出，到2012年，以1～2年的轉崗培訓為主要培養途徑，在全國培養6萬名全科醫生，基本實現城市每萬名居民有1～2名全科醫生，農村每個鄉鎮衛生院有1名全科醫生［1］。培訓效果評估是培訓項目的重要組成部分，通過培訓效果評估獲得的培訓項目有效性的信息，有助于提高培訓工作的質量并為改善培訓決策提供科學依據。在培訓效果評估工作中，建立科學的評估指標體系是關鍵環節。目前國內對全科醫生培訓效果評估方面的研究較少，一些學者對全科醫生培訓效果進行了定性闡述，但多注重培訓滿意度方面，且多屬于培訓后評估，缺乏培訓前后的比較［2］，尚未建立有效的評估指標體系。本研究以柯氏評估模型［3］為基礎，結合全科醫生轉崗培訓的特點，采用德爾菲法構建全科醫生轉崗培訓效果評估指標體系，為客觀評價全科醫生轉崗培訓的效果，不斷改善培訓質量和效益奠定良好基礎。

1 方法

1.1 研究方法 本研究采用德爾菲專家咨詢法建立全科醫生轉崗培訓效果評估指標體系。

1.2 研究步驟

1.2.1 成立項目協調小組 項目協調小組共有7人組成，其中高級職稱2人、中級職稱2人、衛生行政部門2人、碩士研究生1人。其主要任務是:遴選咨詢專家、初步擬定評估指標群、編制專家咨詢表、組織咨詢活動并對結果進行統計分析。

1.2.2 確定咨詢專家 根據本課題的研究目的，邀請25名全科醫學教育和全科醫療實踐領域的專家參與本研究的咨詢。所有專家均具有中高級職稱，工作10年以上。

1.2.3 初步擬定評估指標體系 在廣泛查閱相關政策、文獻的基礎上，項目協調小組根據柯氏評估模型，初步擬定評估指標體系。柯氏評估模型是由美國學者柯克帕特里克在1959年提出的。該模型將培訓效果分為反應層、學習層、行為層、結果層四個遞進的層次，反應層指標反映了學員對培訓的反應和滿意度;學習層指標反映了學員對所學知識的掌握程度;行為層指標反映了學員將所學內容應用到實際工作中的情況;結果層指標反映了培訓的個人績效以及對組織發展的影響和作用。

1.2.4 開展專家咨詢活動 按照德爾菲法的實施程序，通過電子郵件的方式進行兩輪專家咨詢。根據初步擬定的全科醫生轉崗培訓效果評估指標體系，設計第一輪專家咨詢表。表格內容包括專家基本情況、專家打分表格等。為提高咨詢表的回收率，在發放第一輪咨詢表的同時，附上專家邀請函，介紹本研究的目的和意義、德爾菲法、咨詢時間安排等。第二輪咨詢時，附上第一輪專家咨詢的統計結果，供專家打分時參考。兩輪專家咨詢表中均要求專家對每項指標的“重要性”進行打分，同時請專家對初步擬定的指標體系提出意見和修改建議。“重要性”程度分為“很不重要”、“不重要”、“一般”、“重要”、“很重要”5個等級，依次賦值為:1、3、5、7、9。此外，為了解專家對咨詢內容的權威程度，請專家同時填寫熟悉程度評價表、判斷依據及其影響程度量化表，其量化值見表1。

表1 熟悉程度、判斷依據及其影響程度量化表Table1 Quantitative value of the degree of familiarity，judgment basis and its influence degree

1.2.5 篩選指標及確定權重 主要通過界值法［4］進行評估指標的篩選。根據每項指標重要性得分的算術均數、滿分比、變異系數計算參考界值。算術均數和滿分比為正向指標，其參考界值為“算術均數－標準差”，數值大于界值入選。變異系數為負性指標，其參考界值為“算術均數+標準差”，數值小于界值入選。規定必須同時不符合兩個及兩個以上尺度的指標才被刪除。此外，針對咨詢專家提出的指標體系修訂意見，在經過項目協調小組討論之后對指標體系進行篩選。采用專家咨詢權數法［5］確定指標權重，以第二輪專家咨詢結果為準。根據每項指標的平均得分，經過歸一化處理得到每項指標的權重系數。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據錄入及統計分析，計算各項指標的算術均數、滿分比、變異系數、專家積極系數 (E)、專家權威程度、專家意見協調系數 (W)。對數據進行描述性統計分析和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。幾種主要統計指標計算方法如下:(1)E即咨詢表的回收率，計算方法是實際接受咨詢的專家人數 (m)與邀請的全部專家人數 (M)之比，公式為:E=m/M。(2)專家權威程度的決定因素包括專家做出判斷的依據 (Ca)和專家對問題的熟悉程度 (Cs)，權威程度 (Cr)為判斷依據和熟悉程度的算術均值，計算公式為:Cr=(Ca+Cs)/2。數值越大表明專家對咨詢內容的權威程度越高。(3)W用于表示所有咨詢專家對全部指標的評價結果的協調程度，該系數反映了不同專家意見的一致性，也是咨詢結果的可信程度的指標［6］。W及其顯著性檢驗的計算公式如下:

其中，m表示專家總數，n表示指標個數，d表示各個指標等級和與n個指標等級和均值之差。Sj表示相同等級指標;其中L表示i專家在評價中相同的評價組數;ti表示在L組中的相同等級數。W取值為0～1，其值越大，表示全部專家的協調程度越好，如果χ2檢驗有統計學意義，則說明專家評估或預測的可信度好，結果可取。

2 結果

2.1 專家的基本情況 本研究最終參與咨詢的專家有19人，平均年齡為51.4歲。年齡分布:＜45歲2人 (占2/19)，45～歲5人 (占5/19)，50～歲8人 (占8/19)，≥55歲4人(占4/19)。專業分布:臨床醫學4人 (占4/19)，全科醫學10人 (占10/19)，公共衛生5人 (占5/19)。學歷分布:本科及以下9人 (占9/19);研究生及以上10人 (占10/19)。職稱分布:副高級7人 (占7/19)，正高級12人 (占12/19)。工齡分布:＜20年1人 (占1/19)，20～年7人 (占7/19)，≥30年11人 (占11/19)。工作單位:高等院校12人(占12/19)，社區衛生服務機構及醫院7人 (占7/19)。

2.2 專家積極程度 本研究第一輪發放專家咨詢表25份，收回有效問卷21份，E為84.0%;第二輪發放專家咨詢表21份，收回有效問卷19份，E為90.5%。

2.3 專家權威程度 本研究兩輪咨詢一級指標的權威程度見表2。

2.4 專家協調程度 第一輪W為0.314(χ2=39.027，P＞0.05)，表明所有專家之間的分歧較大，協調程度不好，結論可信度差。第二輪W為0.754(χ2=89.205，P＜0.05)，表明所有專家評價意見的協調性較好。

2.5 全科醫生轉崗培訓效果評估指標體系及指標權重 在對兩輪專家咨詢結果統計的基礎上，按照確定的指標篩選原則，并經項目協調小組討論，最終確定了由4項一級指標、10項二級指標、18項三級指標、31項四級指標組成的全科醫生轉崗培訓效果評估指標體系。1～3級評估指標及指標權重見表3。

表2 兩輪咨詢專家的權威程度Table2 The degree of specialist authority in two rounds consultation

表3 1～3級評估指標及指標權重Table3 Indexes and their weights of first grade，second grade and third grade

3 討論

德爾菲法也稱為專家調查法，美國蘭德公司于1946年首次用這種方法來進行預測，其核心是采用匿名的方式進行幾輪函詢征求專家的意見，評價領導小組對每一輪的專家意見均進行匯總整理，作為參考資料再寄發給每位專家，供專家們分析判斷，提出新的意見，如此反復，意見逐步趨于一致，最終得到一個比較一致的可靠性較大的結論和方案［6］。我國全科醫學教育和培訓尚處于探索階段，本研究采用德爾菲法構建全科醫生轉崗培訓效果評估指標體系，充分發揮專家的作用，且避免了個別專家意見的片面性。此外，本研究根據《衛生部辦公廳關于印發＜基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓大綱(試行)＞的通知》等最新政策文件確定專家咨詢內容，使指標體系具備良好的科學性、導向性和時效性。

選擇有代表性的專家是德爾菲法應用成敗的關鍵［4］。本研究兩輪專家咨詢遴選的專家包括來自高等醫學院校的研究學者，也包括來自社區衛生服務機構或醫院的一線工作者，地理范圍分布于北京、上海、廣東等8個省市，涵蓋了臨床醫學、全科醫學、公共衛生等多個專業。此外，專家均具有副高級及以上職稱，從事全科醫學相關研究或工作的時間均在10年以上，具有較好的代表性。兩輪德爾菲咨詢的專家平均權威程度均為0.85(一般認為專家權威程度大于0.7即可以接受［7］)，表明本研究的咨詢結果可信。

E大小反映了專家對該研究的關心程度。有文獻指出，60%的回收率是好的，70%的回收率是非常好［8］。本研究兩輪E分別為84.0%和90.5%，說明專家對本研究的關心程度很高。所有咨詢專家的意見一致性越高，W越大。國內幾項大型德爾菲法在衛生系統的應用研究結果顯示，經過2～3輪專家咨詢后，W一般在0.5左右波動［6］。本研究第二輪咨詢后的W為0.754，經統計學檢驗，表明兩輪咨詢過后所有專家的意見已經趨于一致，專家的協調程度較好，結果可信度較高。

本研究以柯氏四級評估模型為基礎，采用德爾菲法構建的全科醫生轉崗培訓效果評估指標體系兼顧理論和實踐兩方面，涵蓋了學員對培訓項目的滿意度、知識技能改善情況、培訓后行為和績效改變等多個維度指標，體現了培訓效果評估的全面性原則。在此指標體系的指導下，全科醫生轉崗培訓效果評估是一個長期、連續的過程，如在培訓前對學員進行摸底調研，培訓剛結束時進行學習層評估，培訓結束一段時間之后再進行行為層及結果層的評估。該指標體系的應用將有利于客觀評估全科醫生轉崗培訓的效果以及進一步改善培訓質量。

1 國家發展改革委，衛生部，中央編辦，等.關于印發以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃的通知［EB/OL］.http://www.sdpc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t20100430_359849.htm.2012－10－6.

2 徐慶鋒，蘇慧萍，涂正杰，等.全科醫師骨干理論培訓的效果評價及其影響因素分析［J］.中國全科醫學，2011，14(12):3950－3952.

3 唐納德L.柯克帕特里克，詹姆斯D.柯克帕特里克 (著).奚衛華，林祝君 (譯).如何做好培訓評估:柯氏四級評估法［M］.3版.北京:機械工業出版社，2007:21－39.

4 曾光.現代流行病學方法與應用［M］.北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1994:250－259.

5 張立威.城市社區公共衛生服務評價指標體系研究 ［D］.大連:大連醫科大學，2007:10－24.

6 賀佳，高爾生，樓超華.綜合評價中權重系數及標準化方法的研究 ［J］.中國公共衛生，2001，17(11):1048－1050.

7 宋俐，羊海濤.應用德爾菲法建立農村基本公共衛生服務評價指標體系［J］.江蘇預防醫學，2011，22(2):10－11.

8 易靜，胡代玉，楊德香，等.德爾菲法在肺結核發病影響因素篩選中的作用［J］.中國全科醫學，2012，15(5):1492－1494.