北京市遠郊區縣居民對雙向轉診認知及滿意度的調查研究

李金亮，李淑君，單 楠，聶 鵬，王 燁

2006年，國務院辦公廳轉發的《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中指出:“實行社區衛生服務機構與大中型醫院多種形式的聯合與合作，建立分級醫療和雙向轉診制度，探索開展社區首診制試點”［1］。2012年，國務院辦公廳轉發的《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》進一步指出:“積極探索以多種方式建立縣級醫院與基層醫療衛生機構的分工協作機制，逐步形成基層首診、分級醫療、雙向轉診的醫療服務模式”［2］。目前，北京市在雙向轉診制度的積極探索和實踐中試行了多種模式。延慶縣作為北京市遠郊區縣，山區面積大，交通不便，農村人口多，防病、治病意識弱，在社區衛生服務的認識及利用上較差，隨著農村醫保政策的出臺，縣醫院門診量不斷增加的同時也給患者帶來了不便，使“看病難”的問題難以解決，因此加強縣醫院與對口支援社區的雙向轉診制度對于提高衛生資源利用效率，緩解群眾“看病難、看病貴”等問題具有重要意義。本研究通過對比接受過轉診服務患者與未接受過轉診服務患者對雙向轉診的認知與滿意度，分析雙向轉診制度實施效果及存在的問題，提出針對性對策，為進一步完善遠郊區縣雙向轉診提供建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年12月—2012年9月來我院就診的患者作為研究對象，其中接受過雙向轉診服務患者180例，未接受過雙向轉診服務患者118例。

1.2 方法 根據北京市實施雙向轉診的經驗，借鑒國內雙向轉診滿意度調查的相關指標，自行設計調查問卷，由經培訓后的調查員收集資料。共發放調查問卷300份，有效問卷298份(其中接受過雙向轉診服務患者180份，未接受過雙向轉診服務患者118份)，有效回收率為99.3%。

1.3 統計學方法 采用Eptdata 3.0進行數據錄入，運用SPSS 16.0統計軟件對調查數據進行統計分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

2.1.1 接受過雙向轉診服務 共有180例患者接受過雙向轉診服務，其中男71例 (占39.4%)，女109例 (占60.6%);40～60歲89例 (占49.4%)，60歲以上13例 (占7.2%);初、高中及大專學歷共122例 (占67.6%)，本科及以上34例 (占18.9%);月收入2 000元以上65例 (占36.1%);新農合醫療保險101例 (占56.1%)，城鎮職工和居民醫療保險67例 (占37.2%)，自費醫療12例 (占6.7%)。

2.1.2 未接受過雙向轉診服務 共有118例患者未接受過雙向轉診服務，其中男 49例 (占 41.5%)，女 69例 (占58.5%);40～60歲55例 (占46.6%)，60歲以上9例 (占7.6%);初、高中及大專學歷共82例 (占69.5%)，本科及以上17例 (占14.4%);月收入2 000元以上36例 (占30.5%);新農合醫療保險51例 (占43.2%)，城鎮職工和居民醫療保險63例 (占53.4%)，自費醫療4例 (占3.4%)。

2.2 就診選擇意愿分析 接受過雙向轉診服務的患者患病后首選社區就診的占21.9%(39/178)，首選醫院的占62.9%(112/178)，自我醫療的占15.2%(27/178);未接受過雙向轉診服務的患者患病后首選社區的占12.8%(15/117)，首選醫院的占83.8%(98/117)，自我醫療的占3.4%(4/117);二者差異有統計學意義 (χ2=16.768，P＜0.05)。接受過雙向轉診服務的患者首診去社區衛生服務機構的比例比未接受過的患者高9.1%。

2.3 雙向轉診知曉途徑分析 接受與未接受過轉診服務的患者雙向轉診知曉途徑構成比間差異無統計學意義 (χ2=6.903，P＞0.05);接受過雙向轉診服務的患者雙向轉診知曉途徑構成比間差異有統計學意義 (χ2=102.300，P＜0.05);未接受過雙向轉診服務的患者雙向轉診知曉途徑構成比間差異亦有統計學意義 (χ2=74.912，P＜0.05，見表1)。

2.4 患者愿意上轉的原因分析 接受與未接受過轉診服務患者的上轉原因構成比間差異有統計學意義 (χ2=11.797，P＜0.05，見表2)。

表1 雙向轉診的知曉途徑〔人次數 (%)〕Table1 The pathway to know two－way referral

表2 患者愿意接受上轉的原因〔人次數 (%)〕Table2 The reason of patients willing to accept upward referral

2.5 患者對下轉的認知情況分析 通過對患者回社區康復治療意愿的分析可知，愿意在病情穩定后回社區治療的患者占71.8%(214/298)，不愿意的占28.2%(84/298);接受過轉診服務的患者愿意回社區的占74.4%(134/180)，未接受過轉診服務的患者占67.8%(80/118)，二者差異無統計學意義(χ2=1.556，P＞0.05)。接受與未接受過轉診服務的患者愿意接受下轉原因的構成分布間差異無統計學意義 (χ2=0.742，P＞0.05，見表3);不愿意接受下轉原因的構成分布間差異亦無統計學意義 (χ2=3.885，P＞0.05，見表4)。

表3 患者愿意接受下轉的原因〔人次數 (%)〕Table3 The reason of patients willing to return to the community

表4 患者不愿意接受下轉的原因〔人次數 (%)〕Table4 The reason of not willing to return to the community

2.6 患者雙向轉診滿意度分析 對于定點醫院在接受轉診來的患者是否及時的問題上，74.4%(134/180)的患者認為及時，22.2%(40/180)認為一般，3.4%(6/180)認為不及時。患者認為定點醫院接診是否及時的構成比間差異有統計學意義 (χ2=219.800，P ＜0.05)。

在對轉診治療效果的滿意度評價中，患者對轉診治療效果滿意的占76.7%(138/180)，認為治療效果一般的占21.1%(38/180)，不滿意的占2.2%(4/180)。患者對轉診治療效果滿意度構成比間差異有統計學意義 (χ2=36.880，P＜0.05)。

3 討論

3.1 轉診制度的實施有利于提高患者對社區衛生服務機構的認識，但社區衛生服務機構醫療資源的利用度仍較低，應加強患者對社區衛生服務機構的認識，充分發揮社區“守門人”的作用 本研究顯示，接受過雙向轉診服務的患者首診去社區的比例比未接受過轉診服務的患者高9.1%，表明有過轉診經歷的患者對社區更加了解，因此對其利用度更大。但從整體來看，社區衛生服務機構的利用度仍較低，患者在患病后首選去醫院的比例最高 (＞60%)，首選去社區衛生服務機構的患者在15%左右，其原因可能為患者對社區醫療水平不信任。受傳統觀念影響，社會普遍認為社區衛生服務機構醫療條件差、服務水平低，對社區衛生服務機構缺乏足夠的信任，而這種看法忽略了社區衛生服務機構“六位一體”的職能在慢性病管理和全民健康保健中的優勢作用，最終導致了社區首診與雙向轉診過程中的認識偏差［3］。本研究還顯示從醫院和社區衛生服務機構方面接受雙向轉診的信息是患者認知的主要渠道，占到20%～45%，電視、報紙雜志等渠道沒有達到應有的效果。在對社區衛生服務機構認知水平不能短時間普遍提高的前提下，通過采取有效方式，促進雙向轉診的實施將有利于提高患者對社區衛生服務機構的認識，同時相關部門應該加大宣傳力度，使社區衛生服務深入人心，充分發揮社區衛生服務機構“守門人”的作用。

3.2 雙向轉診制度的實施應“以病人為中心”，通過加強二級醫院與社區衛生服務機構的聯系方便患者就醫 延慶縣醫院與對口支援社區衛生服務機構建立了雙向轉診預約平臺，開通綠色服務通道。研究發現，患者在愿意接受上轉的原因中，上級醫療技術、藥品、檢查設備仍是患者考慮的主要因素，“通過轉診可預約專家”也是接受過轉診服務患者考慮的主要原因;患者在愿意接受下轉的原因中，醫保報銷比例高是患者考慮的主要因素，“下轉后仍能得到上級醫生的指導”也是患者考慮的主要原因，可見這種對口支援式的醫療協作對雙向轉診的實施發揮了一定作用。雙向轉診工作與對口支援工作是密不可分的［3］，以醫療協作方式開展上級醫院與社區衛生服務中心的對口支援，應“以病人為中心”，兩者間的互動以疾病的發展和轉歸為依據，社區衛生服務機構應該定位于常見病和多發病的預防和治療，而綜合醫院應該以疑難病、復雜病和急癥搶救為主［4］。

3.3 社區衛生服務機構的自身整體水平有待進一步提高，應起更主動的作用，保證轉診服務的連續性 通過研究顯示，患者不愿意回社區康復治療最主要的原因就是“不信任社區醫療水平”，其次是“轉診繁瑣”和“認為沒有必要”。雖然北京市對社區衛生服務機構的整體建設和設備配置制定、實施了統一的規劃標準，但硬件上的提升不足以彌補社區衛生服務機構在人員隊伍等方面的缺失，影響了社區衛生服務機構的業務開展和“六位一體”職能的體現［5］，導致患者對社區服務水平不信任，因此全面提高社區衛生服務中心 (站)的服務質量勢在必行［6］。

由于居民生活在社區，即使生病被轉到大醫院，最終也要回到社區，全科醫生應充分發揮提供以家庭為單位的連續性［4］，為患者轉診提供全程連續性服務，及時與上級醫院溝通保證患者轉診的順利進行。由于延慶縣居民大多為農民，防病意識較差，因此在下轉回社區時很多患者認為沒必要而不愿意下轉，社區衛生服務機構應主動與社區居民聯系，開展慢性病、常見病的治療與防病治病的宣傳工作。

3.4 衛生行政部門應加強對雙向轉診的政策支持與規范管理 本研究項目的實施對遠郊區縣的雙向轉診模式進行了有益的探索，研究顯示，患者對于雙向轉診接診的及時性與治療效果的滿意度較高，滿意度均達到70%以上，可見在雙向轉診實施過程中，衛生系統的反應性較好，群眾滿意度較高，對于進一步擴大雙向轉診制度實施范圍具有一定的可行性。但是，延慶縣二級醫院與社區衛生服務機構的雙向轉診仍是醫療機構之間在自愿的基礎上以友好協作的方式進行，缺乏統一的轉診標準和統一管理，因此迫切需要有關部門出臺相關政策予以正確引導，規范管理，對醫療保險報銷制度、社區衛生服務機構公用經費補償制度、社區衛生首診制度等相關配套政策進行及時有效的調整和補充，使之能為雙向轉診順利進行提供政策保障［7－8］。

1 國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見［Z］.2006.

2 關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見［Z］.2012.

3 王輝，季和平，孫濱.北京市社區雙向轉診現狀及患者需求分析［J］.中國全科醫學，2011，14(10):3195.

4 劉運杰，王艷紅，張智勇，等.三級醫院與社區醫院住院患者雙向轉診路徑初探 ［J］.中國全科醫學，2010，13(3):701.

5 徐小平，李玉珍，徐潤龍.常山縣縣鄉醫療機構雙向轉診延伸服務的實踐探索［J］.中國全科醫學，2010，13(3):799.

6 劉梅，陳金華，彭曉明.社區衛生服務實施雙向轉診存在的問題及對策［J］.中國初級衛生保健，2003，17(8):39.

7 甘筱青，李紅.基于系統動力學的雙向轉診“下轉難”現象研究［J］.中國全科醫學，2010，13(10):3141.

8 徐長恩，全世超，周新朝.雙向轉診下轉難影響因素量化分析［J］.中國衛生事業管理，2009，26(6):375.