我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性變化及存在障礙

辛怡 何寧 張麗麗

（天津中醫(yī)藥大學(xué)人文管理學(xué)院，天津 300193；大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧大連116400）

我國是一個(gè)農(nóng)村人口占絕大多數(shù)的發(fā)展中國家，如何深化農(nóng)村衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、增進(jìn)農(nóng)村居民健康水平是擺在我們面前的一個(gè)重大課題。村衛(wèi)生室是與農(nóng)村居民最直接相關(guān)的服務(wù)領(lǐng)域，它承擔(dān)了廣大農(nóng)村居民最基本的健康保障服務(wù)，是農(nóng)村居民健康的“保護(hù)傘”和農(nóng)村社會(huì)的“穩(wěn)定器”。村衛(wèi)生室憑借其與農(nóng)村居民之間的較近的地理距離，成為反映農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性狀況的重要方面。國際上關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)可及性的研究數(shù)量較多，而國內(nèi)關(guān)于這方面的研究還比較匱乏。現(xiàn)有的研究缺乏對衛(wèi)生服務(wù)可及性時(shí)間段的動(dòng)態(tài)變化分析。另外，對于衛(wèi)生服務(wù)可及性存在的障礙，也缺乏深入探討。本文旨在通過中國健康營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（CHNS）考察1997-2006年期間衛(wèi)生服務(wù)可及性的變化過程，并對其存在的障礙進(jìn)行分析，并提出相關(guān)對策建議。

1.度量

Penchansky和Thomas（1981）將衛(wèi)生服務(wù)可及性劃分為五個(gè)維度，具體來說包括：（1）可得性：衛(wèi)生服務(wù)方提供的資源或服務(wù)的數(shù)量、類型與患者所需之間的關(guān)系。牙醫(yī)、內(nèi)科醫(yī)生和其他醫(yī)療服務(wù)提供者是否能夠提供充足的服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施和專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)中心是否能夠滿足病人的需要；（2）可接近性：患者居住地與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在地的關(guān)系，涉及到患者到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交通工具、時(shí)間、距離和費(fèi)用；（3）可適合性：患者是否適應(yīng)以及是否認(rèn)可衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)方式（包括營業(yè)時(shí)間、門診預(yù)約制度、電話服務(wù)、供患者通行的設(shè)施）；（4）可承受性：醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、供方提供的保險(xiǎn)機(jī)制、患者的收入和支付能力以及現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系。是指患者對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)成本、信貸安排的認(rèn)知程度。（5）可接受性：服務(wù)提供方的行醫(yī)特征與患者個(gè)人特征之間的關(guān)系，主要表現(xiàn)為患者對醫(yī)療服務(wù)提供方行醫(yī)特征的態(tài)度，如患者對醫(yī)療服務(wù)提供者的性別、年齡、宗教、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的反應(yīng)性（responsiveness）是否滿意[1]。

2.數(shù)據(jù)來源及指標(biāo)說明

本文的數(shù)據(jù)來自于中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）。目前，中國健康與營養(yǎng)調(diào)查已經(jīng)做過八次，調(diào)查的省份包括：黑龍江省、遼寧省、山東省、江蘇省、河南省、湖北省、湖南省、廣西省和貴州省1。由于2009年CHNS并未對衛(wèi)生服務(wù)可及性調(diào)查，因此本文選取1997至2006年的數(shù)據(jù)進(jìn)行。

本文在Penchansky和Thomas（1981）的框架下度量衛(wèi)生服務(wù)可及性，并將衛(wèi)生服務(wù)可及性劃分為兩類：一類是供方可及性，即醫(yī)療服務(wù)市場上的提供方是否能夠向居民提供充足的、公平的衛(wèi)生服務(wù)資源，具體指標(biāo)包括：居民離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離，到達(dá)最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間和花費(fèi)交通成本、看病等待時(shí)間、人均醫(yī)生數(shù)、人均床位數(shù)、醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、醫(yī)生類別等；另一類是需方可及性，即醫(yī)療服務(wù)市場上的需方是否有能力獲得由供方提供的衛(wèi)生服務(wù)，具體包括是否享有家庭人均收入、醫(yī)療保險(xiǎn)等[2]。醫(yī)療保險(xiǎn)既有需方的因素，又有供方的因素，之所以將醫(yī)療保險(xiǎn)納入需方可及性，是由于我國政府在農(nóng)村并沒有建立免費(fèi)的醫(yī)療保障制度，參加醫(yī)療保險(xiǎn)需要交納一定的保費(fèi)，并且醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)有起付線和共付比，這些都和需方的經(jīng)濟(jì)能力緊密相關(guān)，因此將醫(yī)療保險(xiǎn)納入需方可及性。

CHNS數(shù)據(jù)中并未包含以上討論的所有衛(wèi)生服務(wù)可及性指標(biāo)，本文根據(jù)數(shù)據(jù)本身的情況選取指標(biāo)。1997-2006年社區(qū)調(diào)查問卷中包括人均醫(yī)生數(shù)、人均床位數(shù)、醫(yī)生的類別等變量，但是由于這部分?jǐn)?shù)據(jù)是保密數(shù)據(jù)，無法獲得。另外，去衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的距離和成本無法在問卷中體現(xiàn)。因此，本文衛(wèi)生服務(wù)可及性變量包括居民去最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需要的時(shí)間、看病等待時(shí)間、是否能夠提供所需藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、家庭人均收入和醫(yī)療保險(xiǎn)。

這里要特別說明的是，之所以采用家庭人均收入，主要是考慮到家庭是互助共濟(jì)的最小組織和單位，個(gè)人收入和家庭收入難以劃分清楚，家庭收入均等化能夠更好捕捉各個(gè)成員對家庭資源的利用情況。關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的測量，我們采用自費(fèi)治療一次感冒的花費(fèi)替代。同時(shí)，各年的家庭人均收入和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格都按照1996年通貨膨脹指數(shù)進(jìn)行了調(diào)整。

3.衛(wèi)生可及性的現(xiàn)狀及變化過程分析

3.1 需方可及性

3.11 醫(yī)療保險(xiǎn)擁有率

2000年醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人擁有率最低，僅有13.01%。2003年以試點(diǎn)的形式推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，醫(yī)療保險(xiǎn)擁有率陸續(xù)走高，2004年上升到19.63%，2006年達(dá)到49.07%。1997年、2000年的醫(yī)療保險(xiǎn)類型以商業(yè)保險(xiǎn)、合作醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療為主，其中，商業(yè)保險(xiǎn)占有率最高。2004、2006年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療所占比例最大，其次為商業(yè)保險(xiǎn)，也有一部分群體兼有兩種保險(xiǎn)。

3.12 人均收入

1997——2006年人均收入呈直線增長趨勢，從1997年的2629.08元上升到2000年的3656.17元，再上升到4698.84元，最后2006年升到5022.93元，但收入增長速度呈下降走勢。1997年——2003年人均收入的年均增長速度為11.62%，2000年——2004年降為年均6.47%，2004——2006年則跌到3.39%。

3.2 供方可及性

3.21 去村衛(wèi)生室的時(shí)間

農(nóng)村居民四年中去村衛(wèi)生室的時(shí)間變化不大（見圖1），最低值7.48分鐘，最高值8.54分鐘。按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，將到達(dá)最近基層衛(wèi)生組織所需要的時(shí)間分為四類：不超過10分鐘、11—20分鐘、21—30分鐘。四年中有87%左右的居民去衛(wèi)生室時(shí)間在10分鐘以內(nèi)，10%左右的居民在11—20分鐘，2%左右的居民在21—30分鐘，1%左右的居民超過30分鐘。比較各年各時(shí)間段百分比數(shù)值，可以發(fā)現(xiàn)2006年的時(shí)間可及性要差于前幾年。

關(guān)于村衛(wèi)生室與村民距離并無具體的要求，很多地區(qū)建立“15分鐘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)圈”或“20分鐘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)圈”。若以20分鐘作為標(biāo)準(zhǔn)，從表1可以看到97.30%、97.68%、97.75%、96.52%的農(nóng)村居民就醫(yī)少于20分鐘。

圖1 1997-2006年去衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)間和看病等待時(shí)間（分鐘）

表1 1997-2006年各時(shí)間段人數(shù)所占該年總?cè)藬?shù)比重（%）

3.22 看病等待時(shí)間

從總體看，去村衛(wèi)生室看病等待時(shí)間呈下降走勢，1997年為6.60分鐘，之后陸續(xù)下降到4.22分鐘、4.01分鐘，到2006年時(shí)僅有3.87分鐘。等待時(shí)間下降可能存在兩種情況，一種是由于村衛(wèi)生室數(shù)量或者鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量增加，村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給能力增強(qiáng)導(dǎo)致的等待時(shí)間下降；另一種是由于患病農(nóng)村居民選擇其他非村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，去村衛(wèi)生室的人數(shù)減少，村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給能力下降造成等待時(shí)間減少。前一種是主動(dòng)因素，是真正的衛(wèi)生服務(wù)可及性的提高，后一種是被動(dòng)因素，是村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量下降的表現(xiàn)。

3.23 提供所需藥品

1997—2006年村衛(wèi)生室提供所需藥品比例逐步上升，由1997年的83.68%提高到2006年98.68%。提供所需藥品是村衛(wèi)生室能否正常運(yùn)行的重要條件，也是衡量村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量高低的重要標(biāo)準(zhǔn)。1999年，衛(wèi)生部鼓勵(lì)各地實(shí)施“鄉(xiāng)村服務(wù)一體化管理”，它明確了村衛(wèi)生室承擔(dān)的責(zé)任和服務(wù)，對村衛(wèi)生室的藥物、人員等都制定了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。在鄉(xiāng)村一體化管理的背景下，村衛(wèi)生室提供藥品的能力逐步增強(qiáng)。

圖2 1997-2006年村衛(wèi)生室是否能夠提供所需藥品（%）

3.24 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

1997年，治療一次感冒的平均費(fèi)用為10.16元，2000年上升到14.66元，2004年繼續(xù)上升，達(dá)到17.01元，2006年上升到19.11元。1997—2000年、2000—2004年、2004—2006年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格年均增長速度分別為13.00%、3.79%、5.99%，相應(yīng)年份的人均收入增長速度依次為11.62%、6.47%、3.39%。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和人均收入都經(jīng)歷了大幅度增長而逐步放緩的趨勢。其中要注意的是，2006年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增長速度超過人均收入增長速度。

將價(jià)格分為幾個(gè)區(qū)間：小于10元、10—20元、20—30元、30—40元和 40元以上。1997年、2000年、2004年、2006年分別有76.47%、49.06%、47.48%、46.51%的農(nóng)村居民治療感冒的費(fèi)用小于10元。1997年之后“小于10元”的比例首先劇烈下降，再略微下調(diào)。2004年“10—20元”比例最大，其次為2000年，1997年最小。1997——2006年“20—30元”、“40元以上”比例逐步增加。2006年約有12.39%的農(nóng)村居民治療一次感冒費(fèi)用超過40元。

圖3 1997-2006年村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的劃分及比較

4.可及性障礙分析

Pechansky和Thomas（1981）在分析衛(wèi)生服務(wù)可及性時(shí)談到應(yīng)該考慮衛(wèi)生服務(wù)利用的個(gè)人、經(jīng)濟(jì)和組織障礙。（1）個(gè)人障礙，患者是否尋求和利用衛(wèi)生服務(wù)，與消費(fèi)者對衛(wèi)生服務(wù)的需要和認(rèn)知有關(guān)。也就是說，患者認(rèn)識(shí)和接受自身的衛(wèi)生服務(wù)需要、認(rèn)可衛(wèi)生服務(wù)使用者的角色，是否愿意利用醫(yī)療服務(wù)，在此過程中，受到社會(huì)、文化和醫(yī)療環(huán)境的約束；（2）經(jīng)濟(jì)障礙，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收入影響到消費(fèi)者就醫(yī)行為。目前，即使在全民免費(fèi)醫(yī)療的國家，有些特殊醫(yī)療服務(wù)也是要收費(fèi)的；（3）組織障礙，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織和管理會(huì)影響到患者對醫(yī)療服務(wù)的利用，比如說較長的等待時(shí)間表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在組織和管理上存在障礙。

從以上對衛(wèi)生服務(wù)可及性指標(biāo)分析可以看出：1997—2006年，農(nóng)村居民去村衛(wèi)生室時(shí)間在10分鐘以內(nèi)，看病等待時(shí)間逐年下降，均小于10分鐘，村衛(wèi)生室?guī)缀跄軌蛱峁┤粘Ｋ璧乃幤罚M織障礙較小。但醫(yī)療保險(xiǎn)的擁有率很低，家庭人均收入增速放緩，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升速度很快，可能存在經(jīng)濟(jì)障礙。是否存在個(gè)人障礙要考慮到衛(wèi)生服務(wù)可及性對健康的影響，這是我們今后要分析的內(nèi)容。下面我們對醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在的障礙進(jìn)行詳細(xì)的分析。

4.1 醫(yī)療保險(xiǎn)的擁有率較低

1997—2006年，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)擁有率呈上升趨勢，但擁有率仍然比較低。1997、2000年，農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn)以商業(yè)保險(xiǎn)為主，合作醫(yī)療的比例非常低。2004、2006年醫(yī)療保險(xiǎn)以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主，商業(yè)保險(xiǎn)居第二位，2006年新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保率并不高，還沒有達(dá)到50%。中國的大部分農(nóng)村地區(qū)農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)收益微薄，僅依靠農(nóng)業(yè)收入，農(nóng)民很難有效地抗御疾病風(fēng)險(xiǎn)，因此政府在保障農(nóng)村居民健康方面應(yīng)該凸顯主體作用。

2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以試點(diǎn)的形式實(shí)施。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)合作醫(yī)療相比，政府承擔(dān)主要籌資責(zé)任、政府是組織管理的主體，監(jiān)督機(jī)制更加民主公開，體現(xiàn)一定的制度優(yōu)勢。2006年、2008年、2010年中央政府陸續(xù)增加新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)助，加大政府投入力度，2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府補(bǔ)助已經(jīng)增加到每人每年120元，并簡化報(bào)銷程序，計(jì)算機(jī)管理，當(dāng)場報(bào)銷。在政府的強(qiáng)力推動(dòng)下，2010年的新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率達(dá)到94.19%（2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒）。

4.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏高

1997—2006年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一路攀升，其中2006年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增長速度超過人均收入增長速度。90年代以來，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格快速上漲，“看病貴”問題非常突出，沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)已經(jīng)成為我國居民無奈的困擾。

80年代初期，醫(yī)療衛(wèi)生部門不斷市場化，我國衛(wèi)生事業(yè)由原來的福利性事業(yè)向社會(huì)公益性事業(yè)轉(zhuǎn)變。公共衛(wèi)生支出被政府視為一種福利性消費(fèi)，并沒有被當(dāng)作人力資本投資，因此導(dǎo)致公共衛(wèi)生支出在公共投資競爭中處于弱勢，而削減計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的公共福利已經(jīng)成為市場化改革中的一個(gè)主要傾向[3]。從圖4可以看出，我國衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，1980—2003年政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會(huì)支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重下降，2003年之后有所上升，但個(gè)人支出所占比重仍保持大幅走高的趨勢，2000年達(dá)到最大，之后雖略有下降，但仍要高于政府和社會(huì)支出的比例。隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)解體，合作醫(yī)療迅速衰落，基層衛(wèi)生組織缺乏集體經(jīng)濟(jì)的依托和支持，不得不走向市場化、商業(yè)化的道路。在這樣的背景下，鄉(xiāng)村兩級(jí)的基層衛(wèi)生組織迅速凋零，全國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中約70%出現(xiàn)虧損，全國的村衛(wèi)生室中約50%淪為“以藥養(yǎng)醫(yī)”的個(gè)人診所[4]。

圖4 1980——2009年衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成（%）

5.結(jié)論及政策建議

本文通過CHNS數(shù)據(jù)對1997-2006年的衛(wèi)生服務(wù)可及性的變化過程進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：需方可及性中醫(yī)療保險(xiǎn)擁有率上升，但仍低于50%，人均收入呈現(xiàn)上升態(tài)勢，但上升速度有所下降；供方可及性中去村衛(wèi)生室時(shí)間雖略有起伏，但基本保持在10分鐘以內(nèi)，看病等待時(shí)間下降，提供所需藥品能力增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升明顯。根據(jù)Pechansky的障礙理論，本文認(rèn)為該階段醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在經(jīng)濟(jì)障礙。

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)，2008年新農(nóng)合的全面推廣已經(jīng)使擁有率迅速上升。關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，本文認(rèn)為村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底，它應(yīng)該體現(xiàn)公共產(chǎn)品的特征，政府應(yīng)該通過投資和補(bǔ)助的形式滿足農(nóng)村居民的基本醫(yī)療需求，使農(nóng)村居民應(yīng)該得到質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的基層醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)前處于醫(yī)療改革的進(jìn)程中，農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)改革已經(jīng)在實(shí)行之中。村衛(wèi)生應(yīng)該按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理模式，實(shí)行基本藥物制度，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中采購基本藥物發(fā)放給村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室根據(jù)衛(wèi)生部制定的基本藥物制度實(shí)施范圍，通過基本藥物制度，降低藥品價(jià)格，使農(nóng)村居民獲得質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基層衛(wèi)生服務(wù)。

[注釋]

[1]1997年沒有調(diào)查遼寧省，增加了黑龍江省，2000年遼寧省又重新回歸，之后調(diào)查區(qū)域始終保持這九個(gè)省。

[1]Peehansky,R.,Thomas,W.Definition and Relationship to Consumer Satisfaction[J].Medical Care,1981,19(2)：127-140.

[2]苗艷青.衛(wèi)生資源可及性與農(nóng)民的健康問題：來自中國農(nóng)村的經(jīng)驗(yàn)分析[J].中國人口科學(xué)，2008,(3):47-55.

[3]朱玲.健康投資與人力資本通論[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)動(dòng)態(tài).2002,(8):56-60.

[4]張自寬,趙亮,李楓.新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)——中國農(nóng)村合作醫(yī)療50年之變遷 [BE/OL].http://www.cncms.org.cn/Content.asp?ID=2924&Class_ID=5,2005-12-19.