我國城市老年人住院服務利用的性別分析及影響因素研究*

劉軍安 錢軍程 王 齊 胡春平 盧祖洵

我國城市老年人住院服務利用的性別分析及影響因素研究*

劉軍安1錢軍程2△王 齊1胡春平3盧祖洵1

目的 研究我國城市老年人住院服務利用的性別差異，明確影響因素，為提高我國老年人住院服務利用的性別公平提供政策建議。方法 采取描述性分析、非條件logistic回歸分析和性別分析等方法對我國城市老年人的住院服務利用情況進行性別分析。結果 城市男性住院率(13.2%)高于女性(11.6%)(P＜0.05)，住院性別指數為0.97，提示女性住院服務可能存在利用不足的現象;影響男性和女性老年人利用住院服務的因素差別較大，經濟因素和保障因素對女性利用住院服務的影響較為突出。結論 我國城市女性老年人在住院服務利用上存在不足現象，尤其是在中、小城市，需要政府給予重視。

性別 老年人 住院服務利用 城市

1．華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院(430030)

2．衛生部統計信息中心

3．華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院統計科

△通信作者:錢軍程，E-mail:qianjc@moh．gov．cn

在衛生領域，人群健康及服務利用不公平現象可由多種原因造成的，如社會階層、年齡、地域、經濟等因素，而性別分析的引入，為認識和改善衛生服務，特別是為改善女性衛生服務利用提供一個新的思路。國外學者研究顯示〔1〕，性別對人群衛生服務利用公平有重要影響作用，與男性相比，女性對醫療服務的可及性不足，尤其是老年女性在衛生服務利用上更是處于不利地位，是造成女性健康水平低下的原因之一，這其中與性別的社會屬性有很大關系。目前，我國城市地區已基本進入老齡化社會，整個衛生系統和醫療費用將面臨老齡化加劇帶來的壓力，如何確保在資源有限的條件下，實現老年人醫療服務利用之間的性別公平，是構建和諧社會過程中政府需要關注的政策問題。

資料和方法

1．資料來源

本研究數據資料來源于第四次國家衛生服務調查的家庭健康詢問調查資料。該調查由國家衛生部組織，于2008年7月完成。該調查采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，調查樣本涉及全國31個省，共有94個縣(市、區)、470個鄉鎮(街道)、940個村(居委會)，全國共抽取56456戶，計177501人，是一個具有全國代表性的樣本。本研究從該數據庫共提取9695例60歲及以上的城市老年人作為分析對象，以性別分析為視角，探討我國城市老年人住院服務利用狀況及影響因素。

2．研究方法

(1)比較分析:對老年人住院服務利用的性別公平進行比較，分析存在的問題，采取描述性分析(包括頻數、率)以及卡方檢驗方式進行。

(2)性別指數:當R=1時，表示住院服務利用處于性別公平狀態，當R＜1時，表示女性利用不足或男性需要不足的狀態，當R＞1時，表示女性過度利用或男性利用不足的狀態〔2〕。

(3)非條件logistic回歸分析:為了識別不同性別老年人住院服務影響因素，采取logistic回歸進行分析。以不同性別的老年人患病后，是否住院為因變量，對區域、人口學、社會經濟、健康狀況、醫療保障、服務方便性因素等研究變量作為自變量引入。在建模時，除了二分類的自變量外，其余變量設置啞變量，并剔除有強烈共線性的自變量，采取逐步回歸法，以納入標準SLE=0．05和排除標準SLS=0．1進行自變量篩選。

(4)調查數據采取EPI data 3.0建立數據庫，用SPSS 13.0和Excel 2003軟件進行數據分析。

結果與分析

1.老年人住院和未住院情況的性別分析

本次調查城市老年人為9695人，其中，男性為4534人，占46.8%，女性為5651人，占53.2%。分析發現，老年人年住院人數為 1196人，住院率為12.3%，其中男性老年人年住院人數597人，住院率為13.2%;女性住院人數為599人，年住院率11.6%，男性高于女性，差異有統計學意義(χ2=5.438，P＜0.05)。另外，城市老年人年未住院人數為379人，未住院率為24.9%，其中男性未住院人數為187人，未住院率為23.9%;女性未住院人數為210人，未住院率為26.0%，差異無統計學意義(χ2=0.944，P＞0.05)。

表1 社會經濟狀況對城市老年人住院服務利用的性別分析(n，%)

2.社會經濟狀況對老年人住院服務利用的性別分析

表1顯示，社會經濟因素對老年人的住院服務利用存在明顯影響。家庭越富裕，不管男性和女性，其住院率越高(P＜0.01)，而且富裕家庭的男性住院率高于女性(P＜0.05);就業狀態顯示，正常離退休的老年人住院率比在業或失業的要高(P＜0.01)，但男、女之間差異不顯著;對醫療保障來說，沒有醫療保險的男、女老年人的住院率都較低(P＜0.01)，具有公費醫療男性的住院率要高于女性(P＜0.05);就業狀況對男、女老年人住院服務利用均有顯著性影響(P＜0.05)，離退休的住院率要高于在業或失業的老年人住院率。另外，經濟來源對男、女老年人的住院服務利用均沒有顯著性影響(P＞0.05)，但經濟來源為自己或配偶的男性住院率要高于女性(P＜0.05)。

3．老年人住院服務性別指數分析

通過計算城市老年人住院服務的性別指數(見表2)，發現我國城市老年人的住院服務性別公平指數為0.97，其中，大城市為1.02，中城市為0.95，小城市為0.91，說明大城市住院服務利用性別公平較好，而中、小城市，女性在住院服務利用方面存在不足現象，小城市表現的更為突出。

4.基于性別的老年人住院服務利用的多因素分析

為了進一步識別影響城市男、女老年人的住院服務利用的影響因素，本研究采取logistic回歸分析建立多因素模式。表3顯示，促進女性利用住院服務的因素有8個，文化程度為小學(OR=1.646)和初中(OR=1.843)、生命質量一般或差(OR=2.776和3.165)、家庭富裕(OR=1.862)、具有居民醫保(OR=1.546)的女性傾向于利用住院服務，另外，低保家庭(OR=1.637)和居住地到醫療點距離2～3公里(OR=2.141)也是促進因素，而患慢性病(OR=0.109)不是促進女性住院的因素。對男性而言(見表3)，生命質量一般或差(OR=2.874和4.193)和具有居民醫保(OR=2.038)是促進因素，具有大專學歷(OR=0.451)和患有慢性病(OR=0.183)的男性傾向不利用住院服務。

表2 城市老年人住院服務利用的性別指數

表3 不同性別的城市老年住院服務利用影響因素的logistic回歸模型

討論與建議

1．我國城市女性老年人住院服務利用存在一定的不足，特別是小城市老年女性住院服務利用不足現象較為突出。

據高軍等學者研究顯示〔3〕，從1993－2003年十年期間，我國城市老年女性的住院率一直低于男性(P＜0.001)，到2008年，這種情況還在延續，本次研究分析顯示，與城市老年男性相比，老年女性的住院服務利用還是較低。從性別的社會屬性來看，女性與男性的社會經濟地位相比，還是處于比較弱勢的地位。女性在就業、收入以及家庭經濟支配權等方面是不如男性的，雖然女性的衛生服務需要高于男性，但由于城市醫療價格較高、女性支付能力不足等，致使女性利用住院服務能力偏低。目前我國城市平均住院費用已經高達5000元以上〔4〕，而大醫院老年人平均住院費高達9000元以上〔5〕，由于女性就業機會低于男性，失業可能也大于男性，相對于男性來說，更缺乏需要有雇主參與的醫療保險制度〔6〕，而且老年女性收入水平低于男性，如果沒有醫保的支持將會產生較大的家庭負擔。調查發現，小城市的老年女性住院利用不足表現的更為明顯，這可能與小城市老年女性整體社會經濟地位較低，并且缺乏有效的醫療保障制度有關。

2．健康狀況、經濟基礎、醫療保障是影響老年人醫療服務利用的重要因素，相對于老年男性來說，社會經濟因素對女性利用住院服務的影響更為突出。

研究顯示，影響老年人利用醫療服務的因素主要包括病情因素、經濟因素和保障因素。實踐表明，在醫療價格偏高的城市，如果沒有健全保障制度，只有家庭經濟和個人經濟較好的情況下，城市老年人才會得到必要的醫療照顧。對住院服務來說，那些生命質量差和具有居民醫保的老年人更傾向于利用住院服務，而女性還需要依靠家庭經濟狀況，極富裕家庭(恩格爾系數在0．3以下)的女性利用住院服務機會更大(OR=1.862)，顯示經濟因素對女性利用住院服務的重要性。目前，我國正在一些大城市進行居民醫療保險的試點，對城市無正式工作的戶籍居民進行以住院服務為主的醫療保障，而且對老年人、兒童等弱勢人口有較大傾斜，分析發現，參加居民醫保的男、女OR值分別為2.038和1.546，促進了老年人對住院服務利用。國外研究也表明，公共醫療保險和可負擔的商業保險能極大縮小城市低收入人群對醫療服務利用的性別差距〔7〕。隨著我國多元醫保制度和衛生服務功能進一步完善，將會使更多低收入的城市老年人利用住院服務〔8〕。

3．政府要重視性別的社會屬性對老年人利用住院服務的影響，強化衛生服務社會性別主流化策略，提高老年人住院服務利用的性別公平性。

目前，我國城市老年女性在住院服務利用上，特別是在中、小城市，與男性相比，住院服務利用不足現象比較明顯，需要政府給予重視。由于婦女和女童在社會衛生資源配置、服務利用上并沒有得到應有的公平照顧，特別在家庭經濟資源緊缺情況下，女性的健康權益往往被男性所侵占，成為健康弱勢群體〔9〕。因此，政府需要進一步強化衛生服務社會性別主流化策略，改善社會衛生資源配置和衛生服務供給的性別公平性，可以從下列幾個方面著手:第一，完善我國醫療保障制度，審查我國城鎮基本醫療保險制度的性別公平情況;第二，提高老年女性住院能力，如降低老年女性的住院起付線，提高女性住院的報銷比例，保障老年女性住院治療的機會;第三，大力發展方便廉價的城市社區老年護理院，促進社會經濟地位較差的老年女性對住院服務的利用。

(致謝:衷心感謝詹紹康教授、湯勝藍教授、許可教授和Henry Lucas教授對研究工作的精心指導，感謝復旦大學和衛生部統計信息中心為完成課題所做的安排!)

1．Raine R，Golderfrad C，Rowan K，et al．The influence of patient gender on admissions to intensive care．J Epidemiol Commun Hlth，2003;56:418-428．

2．張瑩．社會性別視角應用研究，北京:知識產權出版社，198-214．

3．Gao J，Joanna H，Tang S．Hospitalization among the elderly in urban China．Health policy，2007(84):210-219．

4．衛生部．2008年我國衛生改革與發展情況．(2009-02-17)〔2009-06-15〕．http://www．gov．cn/gzdt/2009-02/17/content_1233236．htm．

5．鮑萍，胡志．16162例老年人住院醫療費用分析．中國衛生統計，2008，25(1):97-98．

6．Gao J，Tang S，Tolhurst R，et al．Changing access to health services in urban China:implications for equity．Health Policy and Planning，2001，16:302-312．

7．Cheryl M．Gender difference in health care access indicators in an urban，low-income community．American journal of public health，2000，90，(6):909-916．

8．劉勇，寧黎霞，袁兆康．江西省老年人健康狀況調查分析．中國衛生統計，2008，25(1):61-63．

9．Caren G，Geeta G，Rohini P．Taking action to improve women’s health through gender equality and women’s empowerment．The Lancet，2005，365:541-543．

衛生部-美國中華醫學基金會(CMB)資助項目(0214513130)

(責任編輯:劉 壯)