新疆生產建設兵團衛生籌資再分配效應評價

劉 涵 秦江梅 柴培培 許東霞 劉 翔 毛 璐

新疆生產建設兵團衛生籌資再分配效應評價

劉 涵1秦江梅2Δ柴培培2許東霞1劉 翔1毛 璐1

目的 利用2010年新疆生產建設兵團衛生服務調查中居民各項衛生支出數據，分析兵團衛生籌資再分配效應，評價兵團現有衛生籌資機制的公平性。方法 運用Aronson-Johnson-Lambert分解法測算衛生籌資的垂直公平、水平公平及再排序效應。結果 當前兵團總的衛生支出再分配效應為0.0039，垂直公平效應占總效應的70.60%，水平不公平和再排序效應分別占15.72%和13.68%。社會醫療保險籌資渠道的再分配效應為0.0003，稅收、商業健康保險、現金衛生支出三項籌資渠道的再分配效應分別為－0.0008、－0.0004、－0.0091。結論 兵團衛生籌資再分配效應為正，利于社會公平;加大直接稅比例，能起到改善稅收渠道再分配的作用;城鎮職工醫療保險與居民醫療保險的再分配效應不同。

衛生籌資 公平性 再分配效應

1．石河子大學醫學院預防醫學系(832002)

2．衛生部衛生發展研究中心

△通信作者:秦江梅

衛生籌資作為社會公共保障體系范疇之一，其制度的建立應體現惠澤全體人民，促進社會公平。運用再分配效應方法對地區衛生籌資公平性進行分析，解釋產生不公平的具體維度，測算籌資的累進和累退，評價籌資機制對社會公平的影響。

新疆生產建設兵團(簡稱兵團)位于我國西北邊陲，是兼具屯墾戍邊，“軍、政、企合一”的特殊社會組織，實行國家計劃單列、自行管理內部事務的中央一級預算單位。2010年兵團衛生總費用59.85萬元，占生產總值的7.77%，人均衛生總費用2326.03元，高于全國人均衛生總費用1490.06元，衛生事業投入處于全國整體較好水平。本文利用2010年兵團衛生服務調查數據，分析兵團衛生籌資再分配效應，評價現有籌資機制對社會公平所起得作用。

資料來源與方法

1.資料來源

利用2010年第三次兵團衛生服務調查的5325戶居民家庭健康問卷中的家庭年收入，家庭消費性支出和醫療保險繳費等數據。采用《2010年中國價格及城鎮居民家庭收支調查統計年鑒》中各消費品稅率計算家庭消費支出的各項稅收。

2.研究方法

本研究采用Aronson-Johnson-Lambert分解法綜合測算衛生籌資再分配效應〔1－4〕，量化籌資再分配對人群可支付能力所帶來的影響，即再分配效應(redistributive effect，RE)。該方法從微觀層次，以家庭為單位反映居民對衛生支出的負擔情況及經濟影響。

收入再分配效應可以用衛生籌資前后基尼系數的絕對差異來表示，也可進行再分解，將RE分解為垂直公平效應(V)、水平不公平效應(H)和再排序效應(R)，其中H和R表示水平不公平。見公式:

若RE值大于0，說明衛生籌資發揮了正向的作用，改善了原有經濟狀況在人群中分配的不公平;若RE值小于或者等于0，則說明衛生籌資沒有發揮作用甚至起了反向的作用，加大了貧富化程度。

其中，V代表垂直公平，即不同支付能力的人群承擔不同份額的衛生籌資。V的計算:

g:衛生支出占可支付能力的比例;

K:為Kakwani指數，是籌資前的收入排序的集中指數與籌資前Gini系數之差。

H代表水平不公平，即相同支付能力的人群承擔了不同的衛生支出。H的計算:

ps:人口占總人口比例，Pays:收入占總收入比例

Gp(x):某一組家庭籌資后的收入Gini系數

R為再排序效應，是用來衡量籌資前后家庭可支付能力排位變化的指標，代表籌資后所引起可支付能力排序變化從而導致的水平不公平程度。R的計算:

是由籌資后的Gini系數與籌資前的收入排序計算的籌資后集中指數之差得到。

本研究中家庭可支付能力用家庭消費性支出與社會保障支出之和表示，家庭衛生支出根據我國目前籌資渠道劃分為稅收、社會醫療保險、商業性健康保險和居民個人現金衛生支出。

結果和分析

1.兵團衛生籌資再分配結果

將稅收、社會醫療保險、商業健康保險、現金衛生支出四種渠道按籌資比例加權計算得到衛生總支出的再分配效應值為0.0039，起到正的再分配效應。衛生籌資前兵團可支付能力的Gini系數為0.2838，籌資發生后Gini系數為0.2799，下降0.39個百分點，原有收入分配不公平得到了一定程度的改善。分解再分配效應的內部構成，衛生總支出的垂直公平貢獻比例為70.60%，相同支付能力不同衛生支出帶來的水平不公平比例占總效應的15.72%，由水平不公平造成的再排序效應為13.68%。見表1。

表1 2010年兵團各渠道衛生籌資再分配效應分解

2.兵團各渠道衛生籌資再分配分析(見表1)

(1)稅收負擔的政府衛生籌資再分配效應

稅收的RE值是－0.0008，再分配效應為負。垂直公平效應占47.65%，水平不公平效應占12.81%，再排序效應占39.54%。將稅收來源和納稅方法不同的直接稅和間接稅拆分測算結果見表2，直接稅的RE為0.0016，垂直公平效應占再分配總效應的55.08%，水平不公平和再排序效應比重分別為8.70%、36.22%;間接稅的RE值為－0.0020，垂直公平效應占總效應的61.76%，水平不公平占31.19%，再排序效應占7.04%。

(2)社會醫療保險和商業健康保險負擔的社會衛生籌資再分配效應

社會醫療保險的RE值0.0003，垂直公平效應占總的再分配效應的53.8%，水平不公平比重為34.59%，再排序效應為11.62%。兵團目前存在城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險兩種社會醫療保險，其測算結果見表2，職工醫保的RE值為正，K值為0.0654，垂直累進。居民醫保RE值小于0，再分配效應為負，K值為－0.4654，累退程度較大。

商業健康保險的RE值為－0.0004，再分配效應為負，g值0.0188。該渠道衛生支出占家庭可支付能力的比例很小，商業健康保險籌資對兵團衛生再分配效應影響有限。

表2 2010年兵團稅收、社會醫療保險再分配效應分解

(3)居民現金衛生支出負擔的個人衛生籌資再分配效應

個人現金衛生支出的RE值為－0.0091，再分配效應為負。垂直公平效應占RE的比重為35.34%，水平不公平比重為17.38%，籌資發生后的收入再排序效應占47.29%。K值為正，結果顯示累進。

討 論

1.兵團衛生籌資再分配效應為正，利于社會公平

兵團衛生籌資的再分配效應為正，說明兵團目前衛生籌資機制能起到縮小貧富差距的作用，體現了衛生籌資對收入再分配的貢獻。與天津、上海和甘肅等省市進行縱向累進性比較，發現兵團衛生籌資公平性較好，四種籌資渠道均垂直累進〔5－7〕。由于各渠道本身所固有的水平不公平削弱了總的公平性，使得再分配效應呈現不同結果。

2.加大直接稅比例，改善再分配的公平性作用

稅收作為公共財政支出的主要來源，本應成為政府調節收入再分配，降低社會不公平性的重要手段，但該渠道的再分配效應為負，說明稅收來源的衛生籌資沒有起到降低收入不公平的作用。稅收主要由個人所得稅為主的直接稅和消費稅為主的間接稅組成，我國目前稅收結構以間接稅為主，直接稅為輔，根據相關財務年報得到2010年兵團稅收直接稅和間接稅比重分別為24.87%，75.13%。本研究測算得到的兵團直接稅的Kakwani指數為0.3095，累進程度高，再分配效應為正。間接稅的垂直效應為負，籌資模式累退，這一方面和間接稅的計算有關，另一方面為我國平均稅率偏低所致。由于直接稅所占份額較小，降低了總的稅收渠道的累進性，且水平不公平效應占總效應的52.35%，使得再分配效應最終為負。建議加大直接稅比例，改善再分配的公平性〔8－9〕。

3.城鎮職工醫療保險與居民醫療保險的再分配效應不同

由于兵團政企合一的特殊體制，兵團統籌區內推行以城鎮職工和城鎮居民為主體的基本醫療保險，2010年兵團社會基本醫療保險參保人口達到總人口的90%。社會醫療保險再分配效應結果為正，總體起到調整收入差距的作用。將兩類社會醫療保險分開測算顯示職工醫保起到正的再分配效應，居民醫保的再分配效應為負。居民醫保實施“一刀切”的繳費模式雖然確保了水平公平，但Kakwani指數為－0.4654，垂直累退明顯，導致居民醫保的再分配效應為負〔10〕。為提高人群互助，增強抗風險能力，可嘗試整合基本醫療保險，采用分級繳費標準改進籌資公平性。

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2．Aronson，Lambert P，Tripper D．Estimates of the changing equity characteristics of the U．S．income tax with international conjectures．Public Finance Review，1999，27:138-159．

3．應曉華，胡善聯，江芹．家庭衛生籌資水平不公平與垂直不公平分析．中華醫院管理雜志，2004(8):454-456．

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7．陳鳴生．甘肅省衛生籌資累進性研究．安徽醫科大學碩士論文，2010．

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10．呂文潔．我國城鎮衛生籌資公平性研究．財經研究，2009，35(2):123-135．

(責任編輯:郭海強)