預防橈骨遠端骨折外固定術后腕關節僵硬的護理措施

吳素蓮 黎倩冬 杜雪蓮

廣東省佛山市中醫院骨科，廣東佛山 528000

橈骨遠端骨折是常見損傷，約占所有骨折的20%，也是上肢最常見的骨折。腕關節是人體中結構最復雜的關節，也是全身活動頻率最高的重要關節。如果橈骨遠端骨折治療護理不當，容易導致腕關節慢性疼痛和僵硬，嚴重影響手部的功能[1]。既往不可調式支架外固定器常應用于治療橈骨遠端骨折，需外固定時間較長，容易造成腕關節疼痛和僵硬的并發癥[2-3]。近年來，本科應用可調式支架外固定器治療橈骨遠端骨折，總結摸索出與其配套的特殊護理方法，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察本科2011年1月～2012年10月收治的患者共44例，均為橈骨遠端閉合骨折，無骨折并發癥，就診時間為傷后1～5 d，平均2.5 d。將患者隨機分為治療組22例，男10例，女12例，年齡18～50歲，平均36歲，其中左手骨折7例，右手骨折15例；對照組22例，男13例，女9例，年齡20～53歲，平均39歲，其中左手骨折6例，右手骨折16例。

1.2 方法

患者送入手術室在臂叢麻醉或神經阻滯麻醉及透視配合下行閉合骨折手法整復，治療組采用可調式支架外固定+常規護理+特殊護理；對照組采用不可調式支架外固定+常規護理。

1.3 常規護理方法

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理 患者由于對住院環境不適應，對手術缺乏了解，對手術的安全性及有效性持懷疑態度，易產生焦慮、恐懼、憂郁等心理問題。護理人員針對術前的心理狀況做好心理護理，可使患者在良好的心理狀態下接受治療[4]。護士應多關心、體貼和鼓勵患者，并耐心、細致地介紹手術的方法、過程和優缺點，介紹手術成功的患者和手術醫生的醫術，使患者消除不利的心理顧慮，增強治療的信心；為患者介紹住院環境、病友、醫護人員，提供安靜、舒適的環境，使其盡快適應，并保證充分的休息。

1.3.1.2 術前患肢功能鍛煉 患者傷后因害怕疼痛、害怕活動影響骨折愈合等原因而拒絕進行患肢功能鍛煉，護士應向患者解釋功能鍛煉的意義，正確的鍛煉方法，能有效預防關節僵硬、肌肉萎縮的發生，具體方法：傷后患肢行夾板外固定后即開始進行鍛煉，重點加強遠端關節的屈伸運動、肌肉等長收縮運動，4 次/d，15～20 min/次。

1.3.1.3 術前常規準備 ①完善術前各項檢查，包括血液檢查、X線檢查。②有吸煙者勸其戒煙；術前1 d剃除患肢毛發、清除指甲油，并消毒包扎，做好手術肢體標記，必要時行皮試等；術前12 h禁食，4 h禁飲。③術晨排空二便，摘除佩戴的首飾、活動的假牙，確認禁食時間。④術前30 min肌內注射鎮靜類藥物。⑤術程長者，術前30 min靜脈滴注抗生素。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 術后體位護理 患者術畢返回病房，傷肢抬高15～20 cm置于長枕上，利于消除腫脹，促進靜脈血液回流。臂叢麻醉者低枕平臥及禁食4 h；神經阻滯麻醉者低枕平臥，無需禁食。

1.3.2.2 患肢術后換藥護理 換藥時注意保持環境清潔明亮、空氣新鮮、無煙塵刺激，術后2～3 d進行無菌換藥，如手術傷口滲血量或分泌物量多，必要時每天進行換藥及分泌物細菌培養，根據培養結果用藥。

1.3.2.3 飲食護理 骨折早期（1～2周），指導患者多進食清淡營養易消化之品，達到營養均衡：進食新鮮蔬菜水果等粗纖維食物，以補充多種維生素及促進排便通暢；適量進食魚類、家禽類食物以補充蛋白質；進食五谷雜糧以補充淀粉；輔以進食有活血化瘀、消腫止痛功效的食物，如三七10 g、瘦肉250 g，煎湯后喝湯吃肉；桃仁 10 g、梗米100 g，熬粥溫服；鯉魚1條、赤小豆50 g，煎湯后喝湯吃肉，利于患肢腫脹消除。骨折中期（3～4周），指導患者進食接骨續筋功效的食物，如杜仲15 g、豬腰1個，煎湯后喝湯吃肉；乳鴿1只、眉豆50 g，煎湯后喝湯吃肉等，促進骨折愈合。對于大便秘結者，根據病情指導進食潤腸通便食物，如香蕉、番薯、火龍果、蜂蜜、芝麻糊等。

1.3.2.4 并發癥的觀察與護理 ①出血：由于可調式外固定器在體外留置4～5根針道，一般手術當天針口會有少量滲血，如患肢腫脹嚴重或手術創傷引起滲血量多可適當加壓包扎，調節輸液量及輸液速度。②骨筋膜室綜合征：由于肌肉組織損傷致筋膜間室內壓力升高，這些原因可引發骨筋膜室綜合征，注意觀察患肢的皮膚溫度、顏色、是否有被動牽拉痛，測量患肢周徑、動脈搏動是否減弱，發現風險及時通知醫生，必要時協助醫生做好切開減壓等準備。③神經損傷：觀察是否損傷橈神經、尺神經、正中神經，注意觀察腕關節背伸，拇指對指、對掌、外展功能是否正常，傷肢淺部感覺、深部感覺、本體感覺是否正常，必要時協助醫生做好肌電圖檢查和神經探查準備，給予營養神經藥物治療。

1.3.2.5 出院指導 指導患者合理安排休息時間，患肢根據病情進行功能鍛煉時注意勞逸結合、循序漸進，由不負重鍛煉，逐漸過渡至輕負重鍛煉，最后全負重鍛煉。指導選擇營養豐富易消化之品，禁煙、酒、濃茶、咖啡等刺激性食物。指導患者傷肢支架自我護理及回院復查時間。由住院期間至出院1～3個月進行門診隨診、電話回訪，及時發現問題并加以正確指導。

1.4 特殊護理方法

1.4.1 患肢術后包扎護理 包扎時運用環形包扎呈疊瓦式重疊1/3～1/2從肢體遠心端向近心端包扎，在包扎至受傷關節部位時，從關節下端向上端呈“8”字形重疊1/3～1/2環繞向上包扎。此包扎方法的優點：一是可以增加患者的舒適性，二是為關節進行屈伸運動保留充足的活動空間。

1.4.2 患肢術后功能鍛煉 患者手術肢體麻醉恢復知覺后開始進行傷肢功能鍛煉。離床活動時予吊帶懸吊患肢置于胸前；指導患者進行遠端關節的屈伸運動。手術后1～2周，根據病情調節腕關節外固定螺釘，使骨折部位各肌群處于平衡狀態；2～4周后根據病情調節可調式外固定架近端關節螺釘的松緊度，指導患肢近端關節進行主動及被動的屈伸運動，強度以主動及被動運動后患肢疼痛程度在患者的承受范圍內，進度以循序漸進、勞逸結合為宜，頻率為4次/d、15～20 min/次。每天測量并記錄關節屈伸角度，術后4周達到 90°。

1.5 統計學分析

采用PEMS 3.1統計軟件進行數據處理，等級資料以頻數（f）±平均 Radit值（R）表示，采用 Radit檢驗，以 P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在患者拆除外固定支架后按Shea評定法對康復情況進行評價（表1）[5]，根據患者主訴、腕部疼痛、手指感覺、關節活動度及握力評分：優為18～20分，良為15～17分，中為12～14分，差為≤11分。治療組手術后康復效果優于對照組，U=2.0296，P=0.0424， 差異有統計學意義 （P﹤0.05）（表2）。

表1 改良的Shea評定法

表2 患者術后康復效果比較（n）

3 討論

橈骨遠端不穩定性骨折由于前臂肌肉持續擠壓，具有軸向縮短趨勢[6]，閉合復位和石膏固定后骨折易再移位。既往不可調式支架外固定應用在橈骨遠端不穩定性骨折，即使拆除支架后，部份患者仍需要夾板外固定1～2周，因手術后腕關節長時間處于固定位置，長時間無法進行關節屈伸活動，即使骨折愈合后腕關節會出現背伸、掌屈、旋前、旋后功能受限[2-3]。患者骨折后期需要配合中藥熏洗、按摩，在理療師協助下行主動及被動的腕關節背伸、掌屈、旋前、旋后訓練，經過康復治療后，大部份患者腕關節正常活動功能恢復，仍有部份患者不能達到理想狀態，這樣會增加患者的痛苦，加重經濟負擔，影響康復效果及延長康復時間。

橈骨遠端骨折在進行可調式支架外固定時可有效地恢復橈骨高度并拉進橈骨周圍的肌肉和肌腱，形成骨折周圍的“內夾板”，使粉碎小骨折塊聚攏[7]。可調式支架外固定因對骨折端血供、肌肉、關節損傷小，固定穩定可靠，符合生物學固定原則，術后允許早期關節活動，而且支架術后可根據復查X線情況調整支架，改善骨折對位、對線，骨折愈合后不需要二次住院手術去除內固定，減少二次手術的損傷與痛苦[8]。應用可調式支架外固定，結合與其配套的特殊護理措施：包括患肢術后“8”字式包扎法、術后早期開始適度的功能鍛煉、功能鍛煉循序漸進、根據病情適當調整關節外固定器螺釘的松緊度、關節屈伸角度逐漸增加等措施，臨床療效表明及早進行腕關節功能鍛煉，可有效預防腕關節僵硬，減少致殘率，促進患者康復并更好地回歸社會，值得推廣使用。

[1]陳躍林.閉合復位支架外固定術治療橈骨遠端關節內骨折的臨床研究[J].臨床研究雜志，2011，9（17）：230-231.

[2]曾新，周蔚.外固定支架結合有限切開復位克氏針固定治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].按摩與康復醫學雜志，2011，4（2）：65.

[3]周欣，呂巍，季航宇.外固定支架治療橈骨遠端不穩定型骨折42例[J].海南醫學雜志，2011，22（2）：82-83.

[4]馮林紅.閉合穿針支架外固定術術后的護理[J].中國實用醫藥雜志，2011，1（6）：217-218.

[5]Shea KS，Femandez DL，Jupiter JB，et al.Corrective osteotomy for malunited，volarly displaced fractures of the distal end of the radius[J].J Bone Joint Surg AM，1997，79（12）：1816-1826.

[6]沈憶新，鄭祖根.橈骨遠端骨折動力型外固定器的設計和應用[J].中華骨科雜志，1999，19（3）：157.

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