藥品無小事，事事重如山三委員“解剖”用藥安全問題

文圖/《中國當代醫藥》記者 詹洪春 劉志學

近年來，我國政府實施了惠民、利民的全民醫療政策，增強了人民健康，促進了醫療衛生事業的健康發展，深得人心。但是，在醫療費用中，治病療疾的藥品依然存在著諸多有待解決或完善的問題。常言說：“藥品無小事，事事重如山。”在今年的全國“兩會”期間，全國政協委員、濟南軍區第150中心醫院院長高春芳教授，全國政協委員、中華中醫學會外治分會副會長溫建民教授，全國政協委員、國家中醫藥管理局對臺港澳交流合作中心原主任王承德教授，圍繞用藥安全這一話題，分別從“遏制藥價虛高”、“遏制藥品浪費”、“重視‘鮮中藥’的研發和應用”等角度，先后接受了本刊“兩會”特派記者的采訪。

高春芳：十年五提案遏制“藥價虛高”

在采訪中，高春芳委員的話題始終圍繞著“如何遏制藥價虛高”這一核心話題在進行。他首先向記者坦陳：“在目前的醫療費用中，藥品仍占收費的30%至50%。盡管政府先后28次降低藥品價格，藥品的質量、價格、市場流通環節仍然存在諸多尚未解決的問題。”

高春芳委員認為，目前醫藥衛生領域在用藥安全方面，尚存在“十大癥結”：一是藥品定價虛高；二是藥品規格混亂；三是藥品價格不公開；四是沒有藥品價格加價限價制度；五是藥品市場流通環節不合理、不規范；六是藥品質量監督監查機制不健全，假藥、偽劣藥的現象時有發生；七是進口藥品價格過高，而且，高價“洋藥”已占國內市場的一半以上；八是藥品定價和新藥審批監管不力；九是我國傳統實用有效的國藥開發緩慢；十是原創新藥開發少。

針對上述十大問題，高春芳委員認為，應從6個方面著手給予改善現狀：“首先，要設立由國務院直接領導的藥品生產、定價、核價、監督、新藥審批一體化的綜合評審委員會，改變目前由發改委定價，由藥品監督局審批新藥等眾多行政環節。由中央垂直管理更有利于對醫療機構用藥的監管。其次，要公開藥品出廠價格。一是制訂藥品出廠價加價、最高限價制度；二是政府應加強對藥品生產成本的核算，及時、定期向社會公布，采取公開聽證制度，接受社會監督。三是取消招標由藥廠代理商和政府談判的中間環節，采用價格公開，合理加價方式進入市場流通。其三，要將藥品定價列入法律程序，制訂藥品重大價格違法行為追究刑事責任法。其四，國家要加大自主創新藥品的研發和投入。其五，要加大傳統用藥經驗方的開發投入，制訂優惠政策和保護政策。最后，還要進一步完善國家基本藥物制度，合理制定基本藥物價格和定點生產廠家，確保全民基本藥物使用的落實。”

談完這些，高春芳委員把話題集中到了“如何遏制藥價虛高”方面，他說：“藥品的合理定價關系到老百姓的切身利益，而且，‘藥價虛高’也已成為一個社會熱點話題，更是關系到百姓切身利益的問題。參加政協會議10年來，我曾5次提交了關于‘遏制藥價虛高定價，取消藥品中間環節’的提案。可喜的是，這個問題得到了國家的高度重視，先后28次降低藥價，其減價幅度達40%；2009年國家又啟動了基本藥物制度，實行藥品零差價；2011年實現了基層基本藥物制度全覆蓋。政府強有力的措施，在一定程度上抑制了高藥價。”

談到這里，高春芳教授話鋒一轉說：“但是，近年來，我和其他委員深入西南、西北、東北等十幾個省市調研，發現了一個怪現象，不少藥品的中標價比出廠價高出幾倍、甚至幾十倍！這種怪現象充分曝露出藥品在投標、中標中存在‘潛規則’，這種‘潛規則’就是隱秘的‘利益鏈條’，是推高藥價的‘幕后黑手’，是阻礙藥品正常統購統銷渠道的‘絆腳石’。”

對此，高春芳委員解析說：“由于藥品的商品特殊性，造成了在市場行為中的表現極其復雜，甚至與一般商品的市場規律相悖。如藥品價格越高越好銷、藥品招標采購后價格不降反升、國家連續多次頒布藥品降價收效甚微，這些現象的背后折射出醫藥市場機制的失靈，醫藥產品難以在市場的調控下步入良性發展軌道，從而造成‘藥價虛高’不下，打擊越狠反彈越高，其根本原因有兩點：政府機制失靈和流通環節復雜。”

針對這兩點“根本原因”的成因，高春芳委員進一步分析說：“先說‘政府機制失靈’問題。在我國，藥品定價是由政府采用企業報價、主管部門審核批復、政府組織招標等辦法定價，為什么一些藥品的最高指導價格，往往比生產成本高出若干倍？我認為其原因如下：在政府機制與藥廠方方面，體現在上級價格管理部門并不清楚藥品的生產成本、利潤、稅金與合理的流通費用。其面對的困難:其一，價格管理部門與藥品生產企業在藥品成本價格信息上處于嚴重信息不對稱狀態，藥品價格管理部門無法準確制定相同品種藥品的價格比、相同藥品的不同商品名的價格比、不同藥品之間的比價系數，以及各招標藥品中標價和降價幅度等。藥品的生產過程復雜，技術性較強，政府物價部門很難確切掌握各類藥品的真實費用消耗，對藥品的報批價格不能實施有效的監控，使生產企業在進行成本核算時有機會將名目繁多的促銷費用計入成本，使藥品名義成本高于真實生產成本，形成產品銷售的讓利空間。其二，政府價格管理部門在定價時很難做到去每家藥廠核實成本；即使去了，也是聽取藥廠匯報。 這種缺少調查研究的定價方法，造成藥品價格越來越偏離真實征稅成本。其三，政府價格管理部門難以掌握企業產品的種種變化，政府定價滯后于市場變化。國家發改委將部分藥品重新納入政府定價范圍，剝奪了企業既得利益，但單一的降價措施容易導致醫藥行業利用潛規則與國家政策、法令進行博弈:一是藥品生產企業可以憑借信息壟斷優勢，虛報生產和銷售成本，藥品價格一降再降依然遠離成本。 二是藥品生產企業可以將政府指令降價的藥品，通過重新命名、重新包裝、重新申請藥品批號等手段跳出降價圈，以‘創新藥品’推向市場，這樣既可規避政府價格指令，又可幾倍、幾十倍地漲價；。三是對于利潤微薄的藥品，企業可以不生產、不銷售，致使一些藥品驟然從市場上消失，而在政府機制與藥商方方面，則體現在政府機制在藥商方難擋 ‘公關費’、‘勞務費’、‘專家費’的誘惑。政府價格管理部門每年都組成一次專家評審委員會，成員一般都是著名專家、大醫院的主管副院長、藥劑科主任以及醫保方面的政策專家。那些專門跑政府的醫藥代表，能夠在第一時間把所有評審委員會的名單都拿下來，里面總會有一些他熟悉的人，再通過這些熟悉的人‘走’那些不熟悉的人的關系。 這些專家一般都有兩個手機號，在評審期間，對外公開的那個手機號碼就不用了，只有深入‘圈子’的人才能通過另一個手機找到他。就是這些‘潛規則’作怪，使政府機制變得軟弱無力。”

“接下來我再說說‘流通環節復雜’的問題。”高春芳委員繼續說：“‘藥價虛高’的流通環節包括藥品產、銷、購、用四方利益機制趨同，形成‘一條龍’，導致藥品市場三大特殊景觀:一是高價藥易銷而價廉質優藥不受歡迎，多數藥品生產經營企業為了推銷藥品，突破國家種種禁令，把折扣空間留得很大，虛列成本，虛高定價；二是低水平重復建設，盲目發展，制藥業顯示投資少、見效快和獲利高等畸形特征；三是受高額利潤驅動，出現百業經營藥品的局面，大部分生產企業產品技術含量較低。生產經營企業為了占領市場，不得不把價格折扣甚至非法回扣作為推銷藥品的主要手段，藥品市場的競爭演變為價格折扣和回扣的競爭。”

高春芳委員認為：“藥品分銷的集中度低、規模化程度低、物流配送水平低，造成藥品交易成本高。沒有經營資質的交易主體多、暗箱操作多，隱性交易助長了奇高的藥品價格。眾多的流通環節和交易主體，共同推動藥品漲價。醫藥廠商千方百計地在藥品價格上做文章，采取虛報費用、夸大成本、高定價、高回扣的辦法推銷藥品。最終導致藥品流通差率失控、中間費用過大、‘藥價虛高’的問題屢治不止。”

針對上述問題，高春芳委員提出了五方面的建議。他認為，首先要完善藥品管理機構。成立由國務院直接領導的藥品生產、定價、核價、監督一體化的藥品評審委員會，改變目前由發改委定價，由藥品監督局審批新藥等眾多行政環節，這種由中央垂直管理更有利于對醫療機構用藥的監管。其次，要制定強有力的監督機制。建議成立由政府紀檢部門、審計部門和財務部門組成的藥品監督機制，其任務是對藥品從生產源頭到流通、銷售各個環節的監控，遏制任意一方在藥品定價、銷售中的“潛規則”，狠狠打擊推高藥價的幕后黑手。第三，取締中間環節要強硬。實行“兩票制”，也就是藥廠一張出庫單，醫院一張入庫單。藥品流通環節任何其他票據統統不認，這樣，中間商就沒有存在的意義，層層加價的現象將被徹底改變，一大批依附在“灰色模式”下的商業公司將被淘汰。缺少了中間環節，制藥企業會將更多的開銷留在新藥的研發創制上，醫院將更多的精力用在改善醫療條件、提高醫療水平和服務上。第四，要公開藥品生產成本和出廠價格。政府應加強對藥品生產成本的核算，及時、定期向社會公布，采取公開聽證制度，接受社會監督，然后實行藥品銷售明碼標價，由藥品生產企業在該藥品的外包裝上印制零售價格；繼之再將醫院和大型零售藥店常用藥品信息定期在當地權威媒體上公布藥品名稱、包裝規格、生產廠家、銷售價格等，讓患者了解、明白消費。最后，政府還要加大對醫院的經費投入，改善目前醫院“以藥養醫”的現狀。

最后，高春芳委員充滿信心地說：“盡管如此，我仍堅信國家和各級政府能夠采取更強有力的措施，規范藥品價格和流通渠道，進一步促進醫改健康有序地發展。”

溫建民：改變藥品浪費亂象，維護患者用藥安全

記者就藥品安全的話題采訪溫建民委員時，他著重剖析的則是“藥品浪費”現象。采訪一開始，他直接“點題”說：“最近一段時間，‘舌尖上的浪費’已引起全社會的關注。實際上，藥品的浪費同樣觸目驚心！據我見到的一個統計數據顯示，我國一年因過期造成的藥品浪費達1.5萬噸，這些藥品如果用5噸的大卡車來運，至少需要3000輛！所以說，在藥品資源還不夠充裕的今天，抵制藥品浪費，呼吁散方開藥，建立健全尾藥回收制度就有了更為深遠的意義。”

接著，溫建民委員詳細談到了他調研到的藥品浪費現狀：“藥品浪費的問題，在開藥、用藥、尾藥過程暴露出的情況都很嚴重。目前，我國還沒有相關機構做過全國每年浪費藥品數量的調查統計數據。根據媒體的報道，可以大概看出浪費的情況。比如《湖南日報》曾報道過，有居民每年從藥箱里清理出來的藥品不少于200元。主要是患者自己平時購買的各類非處方藥，如感冒藥、清火藥、止咳藥、腸胃用藥等；此外，也有醫生開出的處方藥，因沒用完就剩下來了。而按照《藥品經營質量管理規范》規定，零售藥店、醫院都可以將藥品拆零銷售，為患者買藥提供方便。但這一規定在現實中很難做到，很少有零售藥店拆零銷售，因為我們對藥店藥品是否拆零銷售沒有強制措施。”

溫建民委員繼續說：“還有，藥品過期現象在家庭也極為普遍。據我了解，北京市藥監局西城分局曾對該轄區范圍內的5個街道的過期藥品回收狀況進行了問卷調查，結果顯示：91.8%的居民家中有過期藥品，而70.1%的家庭儲存過期藥超過半年，71.9%的家庭會將過期藥當成生活垃圾處理，還有6.3%的居民竟然會繼續服用過期藥。一方面是大量尾藥的剩余，驚人的藥品浪費；另一方面，有一些不法商販將這些藥品回收，流入偏遠地區和非法診所，倒賣過期藥品。這不僅帶來用藥安全風險，被丟棄的大量藥品裸露地表，也對環境造成極大的污染……”

記者問及導致上述情況的原因，溫建民委員認為：“首先是 ‘大處方’的問題。有部分醫生給病人開的處方，超出了病人對藥品的需求量，病人吃不了，扔了又覺得可惜，藥品就這樣積攢了下來。其次是藥品的‘大包裝’問題。藥品包裝和規格上有很多講究，但好多產品的包裝規格它就是不講究 ，非要‘大包裝’。廠家在設計產品包裝和最小劑量時，沒有考慮到這種藥一個療程的劑量就可以了。如把某些抗感染藥胃腸用藥的最小包裝弄成夠1到3天的用量的就行了，而對長期需要服用的藥品，如治療高血壓的藥物包裝，可以設計每瓶裝多點兒。藥品包裝應從疾病的治療需要出發而設計，而不是拍腦袋。還有就是‘患者不合理的買藥行為’也是重要的原因。有人特別喜歡攢藥，盲目買藥便造成了浪費。一些人認為如腸胃、感冒、頭痛等常用藥經常用得著，買些回家以備不時之需，但現在藥品都是整盒整瓶出售，很多藥可能只服用一次或幾次，或吃半盒扔半盒，這些剩藥存放時間長了就會過期；過期后就作為垃圾來處理，這不僅浪費，對環境也是一種不負責的做法……”

“還有一個重要的因素——目前藥物回收渠道單一，也是造成藥品浪費的一個重要因素。”溫建民委員繼續說，“現在有些醫院雖然可以對過期藥物進行回收，但從總體數量上看還太少。單一的回收渠道讓老百姓不太愿意為一點兒剩余的藥再去趟醫院或藥房。更嚴重的問題是，如今社會上某些不法分子因利益驅動而回收藥品——這里邊就包括很多過期藥，并將這些藥流向邊遠山區和貧困地區，這對老百姓的健康造成極大危害，引發諸多用藥安全問題，應引起有關部門的高度重視！”

針對上述情況，溫建民委員認為：“要改變這些亂象，首先，要修改國家藥品包裝標準。在藥品注冊環節的規格審批時嚴格把關，避免不必要的‘大規格、大包裝’的藥品‘誕生’。其次，要運用基藥招標手段，控制藥品浪費。‘大包裝’的，可以剔除于招標范圍之外，以此‘倒逼’制藥企業改進不合理的包裝和規格。 第三，可以設置藥品的拆零標準。什么樣的藥品需要拆零？如何拆？藥品拆零后如何確保患者用藥安全？既不能給病人帶來不必要的麻煩，又要滿足治療過程中的實際需求。減少浪費的前提，是確保用藥安全。但如高血壓、糖尿病等一些慢性疾病的常用藥，可以不列入拆零小包裝藥品名單。第四，醫院用藥要聯網，以監督患者借助醫保不合理地囤藥。只要針對同一疾病的某種藥還沒用光，電腦聯網系統會自動制止。最后，還要向老百姓敞開過期藥品、尾藥回收大門，鼓勵藥企開通藥品回收制度。這些措施如果能夠得以實施，患者的用藥安全問題，就能夠有很大的改變……”

王承德：重視“鮮中藥”的研發和應用

記者就用藥安全問題采訪王承德委員時，他的視點十分新穎。他認為，如能重視中藥鮮藥的研發和應用，即可為用藥安全問題另辟蹊徑。

王承德委員解釋說：“‘鮮中藥’包括鮮植物藥和鮮動物藥，它是中醫治病的特色之一。而且，鮮中藥的應用一直為歷代醫家所重視，具有豐富的使用經驗和十分重要的臨床應用價值，其臨床應用貫穿于中醫藥學起源與發展的整個過程。”

王承德委員進一步解釋說：“鮮中藥源于天然，根據生物進化論的觀點，生物體經過幾億年的進化，體內各有效成分之間達到了一個最佳狀態。根據分子生態學的觀點，保持其全部有效成分，能夠最好地保持生命體內分子網絡的生理平衡。從生物化學及分子生物學的觀點看，生物體內只有具有生物活性的成分，才能有效地發揮其生理功能。因而鮮中藥的有效活性成分比干品要高。使用到臨床上，不僅藥效好，也更安全。但近代以來，由于‘鮮中藥’的培養、貯藏及運輸成本較高，鮮中藥的應用方法加上藥材保鮮技術落后以及歷史原因和受環境等因素的約束，出現中藥房無備用鮮中藥現象。在新中國成立后的一段時間內，北京一些名老中醫還有鮮中藥應用的擅長發揮，但難以在臨床中廣泛使用。臨床上主要以干品代替，鮮中藥幾乎不用或沒得用。上世紀80年代，北京及全國的醫藥老前輩曾呼吁和致力于鮮中藥的傳承與推廣，可效果未能持續。鮮中藥應用呈現逐漸萎縮的狀態，多年來的停滯，很難得到傳承與發展。”

對此，王承德委員認為：“我們一定要努力開發系列鮮中藥制劑，為中醫藥事業、人類的健康事業作出新的貢獻。基于這一目標，我建議，首先，政府要重視和支持中藥鮮藥的研究、開發、推廣、應用，讓鮮中藥在民眾的醫療保障中發揮重要作用。應組織老醫藥專家總結并撰寫系統的鮮中藥歷史和經驗，編纂專著，編輯教學課本，編寫科普文章。通過廣泛的媒介宣傳與講授，讓業內人士和社會大眾認識鮮中藥、了解鮮中藥、使用鮮中藥。其次，中醫師在臨床上還要恢復傳統鮮中藥的使用，并在政府指導下，明確相關政策，使之有法可依地建立起鮮中藥生產、供應、使用的鏈條，包括采掘、整理、清洗、沙藏、冷藏等措施，保鮮、配方、使用等環節，以造福更多的患者。第三，要將鮮中藥與農村新醫療體系相結合，給予一定基金和優惠政策，鼓勵開辦和建立以鮮中藥種植、養殖相結合的鮮中藥醫療基地；同時還要延續上世紀‘自采、自種、自制、自用’的成功經驗，便于大眾享受特色鮮中藥醫療，與此同時，降低醫療成本，取得更好的社會效益和經濟效益。第四，要扶持中藥鮮藥新品種的研發。篩選、審核、指定有條件的企業，從資金和審批政策上予以支持，利用高新技術提取工藝，從鮮中藥材中提取有效成分，保留鮮中藥的生物活性，以現代鮮中藥制劑方式保障臨床使用。最后，我們還要制定鮮中藥發展的規劃，具體可由政府部門牽頭或指導科研單位、臨床機構、藥品生產企業，聯手進行科學規范的鮮中藥物質成分、藥理作用、臨床實驗研究。課題明確，把握進度，階段總結，適時調整，以取得嚴謹真實的科學數據，并不斷推進。這是鮮中藥事業健康發展所必須和必要的途徑。”