胸骨下段小切口在先天性心臟病手術中的應用

伍建國 曹 勇 陳恩碧 李紹鵬

1.廣東省湛江中心人民醫院，廣東湛江 524037；2.深圳市龍崗中心醫院，廣東深圳 518116

近年來，隨著心臟外科技術的日益成熟，追尋手術的微創性和美學效果成為心臟外科的一種發展趨勢，目前采用胸部不同部位小切口微創心臟手術越來越受到患者的重視[1-4]。目前本院完成了小兒胸骨下段小切口微創心臟手術50例，與隨機抽取同期102例常規行胸正中切口手術進行對比，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年5 月～2011年9月，本院采用胸骨下段小切口入路完成小兒微創心臟手術50例：其中，男32例，女18例，年齡1.1～8歲；室間隔缺損 18例，房間隔缺損15例，部分型心內膜墊缺8例，肺動脈瓣狹窄7例，法洛四聯征2例。胸正中切口組102例：其中，男65例，女37例，年齡從0.8～10歲，房間隔缺損33例，室間隔缺損46例，部分型心內膜墊缺11例，法洛四聯征12例。見表1。

1.2 手術方法

所有患兒采用單腔氣管內插管、靜脈及吸入復合麻醉，行動靜脈穿刺。

1.2.1 胸正中切口組 取仰臥位，胸部正中做一個15～25 cm的切口，縱向劈開胸骨，縱向切開心包并且懸吊，升主動脈和上下腔靜脈做插管。建立淺低溫體外循環，阻斷升主動脈，經主動脈根部灌注冷改良托馬液及心表置冰屑行心肌保護，進行心內畸形矯治。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

組別 例數（n）年齡（歲）體重（kg）血紅蛋白（g/L）心胸比率胸骨下段切口組胸正中切口組50 102 3.3±2.3 2.67±1.95 15.69±4.70 16.58±7.33 164.61±26.40 157.62±34.21 0.55±0.03 0.57±0.28

1.2.2 胸骨下段小切口組 取仰臥位，背下墊枕，使胸部挺起，切口上自胸骨角下方1～2 cm，下至劍突，長度視患者年齡、體重而定，一般為4～7 cm，適當游離皮下組織與胸肌前筋膜之間，用胸骨鋸鋸開下段胸骨然后用張胸器撐開下段胸骨，動作緩慢，以免胸骨骨折。常規建立體外循環，心內畸形矯治方法同常規手術。除房間隔缺損病例采用淺低溫心臟不停跳下修補，其余病例都阻斷循環，在中低溫心臟停跳下行心內畸形矯治。

1.3 統計學分析

采用SPSS 15.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示；兩組間比較采用 t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全組患兒無住院死亡病例以及嚴重并發癥。胸骨下段切口組體外循環時間及呼吸機輔助時間與同期經胸正中切口組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），胸腔及心包引流量和術后住院天數均少于胸正中切口組 （P＜0.05），見表2。隨訪1～4年，復查胸片和超聲心動圖無明顯雞胸及殘余心內畸形，均可正常參加生活學習。

表2 胸骨下段切口組和胸正中切口組4項內容比較（±s）

表2 胸骨下段切口組和胸正中切口組4項內容比較（±s）

注：與胸正中切口組相比，*P＜0.05

組別 體外循環時間（min）呼吸機輔助通氣時間（h）胸液引流量（mL）術后住院天數（d）胸骨下段切口組胸正中切口組61.89±15.10 62.36±15.73 16.50±4.00 16.58±7.33 144.92±64.30*200.93±62.381 6.98±0.58*7.69±2.03

3 討論

良好的暴露和盡可能小的創傷是決定手術入路的依據。胸正中切口優點是術野顯好，常作為心血管手術的常規入路[5]。但縱劈胸骨具有創傷大、失血多、破壞胸廓完整性、易發生切口及胸骨感染、恢復時間長、雞胸畸形發生率高、體內永久遺留胸骨固定鋼絲及骨臘等物、術后胸正中瘢痕影響美觀等缺點。

此外胸部正中切口致胸骨出血是術后引流液的主要來源，該部位的止血只能依靠骨蠟對骨髓腔的充填封來。然而骨蠟使用過少會導致術后引流量增多；使用過多又會導致胸骨愈合不良，增加遠期雞胸發生的機會。

近年來微創心臟外科發展迅猛，尤其是近十年來微創外科技術不斷被應用于兒童先天性心臟病的治療[6-7]。不同的心臟中心發展各自的微創切口心臟手術，如電視輔助胸腔鏡心內手術，具有很好的微創切口；但手術技術要求高，需要一些特殊器械，可能會導致主動脈阻斷和體外循環時間延長，目前僅應用于簡單的心內畸形[8]，而且不能治療較低體重的嬰幼兒。還有部分心臟中心采用右側胸切口和右腋下小切口[9-10]手術，傷口更為隱蔽。但此手術缺點：①切口離心臟較遠，暴露心臟左側不滿意，尤其肥胖者；②術野較深，對手術技術和器械要求很高；③影響一側的呼吸功能；④遇到復雜的心臟畸形難于處理；⑤右側胸腔粘連、胸膜增厚者更應慎用此切口。右前外側切口具有類似的缺點，術后可能導致胸肌及乳腺發育不良[11]。

本胸骨下段小切口手術注意要點：①手術切口位置的選擇；若有薄壁的動靜脈插管和特殊的牽引器，術口可以縮至3.5 cm[12]；②術中不進行胸腺切除僅進行部分分離，分離后懸吊心包，暴露心臟；此外為了可將升主動脈提升，又可將其拉向下方以利于插管，升主動脈前方的心包不完全切開，并將其懸吊在胸骨后方；為了利于縫合升主動脈荷包及插管鉗夾主動脈根部外膜并向下牽拉。

本手術同時具有以下優點：①切口位置類似于常規切口，醫生容易理解和操作，一般不需要很特殊的器械；②心內術野顯露較充分，能夠完成絕大部分心內畸形的矯治；通過心包懸吊以及適當的牽拉，動脈導管未閉和肺動脈狹窄的患者同樣得到良好的暴露，體外循環時間與常規切口類似；③無需打開胸膜腔，減少了肺部并發癥；④胸骨上段保持完整，胸骨感染機會較少，術后呼吸功能恢復較快；⑤無需切除胸腺組織，減輕患者痛苦；⑥如遇意外，可縱劈胸骨變成胸部正中切口，手術安全性高。該切口主要缺點是對心底部大血管顯露欠佳，因此對于主動脈縮窄、大動脈轉位及主動脈弓中斷等需要處理心底部大血管矯治手術不建議采用此切口。

胸骨下段小切口先天性心臟病畸形矯治術符合微創外科的原則，筆者認為不落后于甚至優于正中開胸心臟，可以適用于大部分的小兒心臟畸形矯治，值得推廣。

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