雙切口、雙鋼板加植骨治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折療效觀察

鄧志剛 李 凱 湯光泉

湖南省湘潭市江麓醫院外科，湖南湘潭 411100

脛骨平臺（tibial plateau）骨折多由直接或間接高能量損傷所致，如交通事故、墜落傷等，以Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折比較常見，骨折常波及關節面、肌腱、韌帶[1]。對于Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折，關節內骨折解剖復位內固定是臨床治療的重要內容之一，并且需要恢復下肢力線的正常，處理不當可導致膝關節疼痛，關節僵硬，關節外翻或內翻，關節不穩等并發癥[2]。目前其臨床治療以手術為主，主要有解剖鋼板固定、鎖定加壓鋼板固定、雙鋼板固定等方法[3]，在臨床工作中，筆者采用雙切口、雙鋼板加植骨治療Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折，取得了較好的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2011年1月～2012年6月在本院收治的脛骨平臺骨折患者中選取符合條件的研究對象，納入標準：①臨床癥狀、體征、X線檢查結果均符合脛骨平臺骨折的診斷標準[4]；②Schatzker分型[3]V或VI型患者。排除標準：①合并其他部位骨折者；②心臟、肝臟、腎臟等重要器官功能不全的患者；③不合作者或資料不全影響療效判斷者。共納入研究對象80例，以隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組各40例。觀察組中，男性28例，女性12例；年齡 16～68歲，平均（35.9±8.7）歲；開放性損傷 25例，閉合性損傷15例；Ⅴ型21例，Ⅵ型19例。對照組中，男性25例，女性 15例；年齡 18～71歲，平均（36.2±9.2）歲；開放性損傷23例，閉合性損傷17例；Ⅴ型22例，Ⅵ型18例。本研究經醫院倫理委員會審議通過，患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組患者的性別構成、年齡分布、骨折類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 采用解剖鋼板內固定方法。硬膜外麻醉，仰臥位，常規消毒、鋪巾，根據骨折類型選擇手術切口，從骨折部骨膜外切開，撬起半月板，觀察前后交叉韌帶和脛骨平臺關節面。對于關節面塌陷的骨折，于塌陷側髁內外緣1.5～2.5 cm處開窗，使用骨膜剝離子觸及其下方的松質骨區，恢復關節面正常高度，克氏針固定；將解剖鋼板近端放置于干骺端，遠端延伸至脛骨干，螺釘固定；修補或切除半月板和前后角斷裂，盡可能保留功能。可吸收縫線固定交叉韌帶撕脫骨折，對側副韌帶側方應力不穩者術中一并修復。術畢置引流管，依次關閉關節囊及諸層。

1.2.2 觀察組 采用雙切口、雙鋼板加植骨的方法進行治療。連續硬膜外麻醉，沿脛骨側緣取內側切口，縱向劈開“鵝足”，并向前牽引，顯露脛骨平臺關節面，采用L型或者T型的鋼板。內側固定后，作前外側切口，暴露半月板下膝關節，如有半月板損傷則行半月板修補術，對有明顯下陷的平臺骨折采用自體植骨。C型臂X線透視觀察骨關節面修復情況，利用脛骨平臺外側的支撐鋼板進行有效的固定，效果滿意后進行創口閉合，結束手術。

1.3 觀察指標與評價標準

術后復查脛骨平臺骨折恢復情況，采用Rasmussen標準方法對膝關節功能評分[5]，主要包括術后患者的疼痛感覺、活動能力、關節穩定性等，得分在27分以上者為優，20～26分者為良，10～19分者為可，10分以下的為差。

1.4 統計學方法

使用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者全部獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10個月，骨折全部愈合，未出現骨筋膜間隔綜合征及下肢深靜脈血栓等并發癥。兩組患者臨床療效比較如表1所示，可見觀察組患者治療優良率高于對照組，差異具有統計學意義（χ2=4.11，P ＜ 0.05）。

表1 兩組患者臨床療效比較（n）

3 討論

脛骨平臺主要由骨松質構成，因此在受到外界劇烈暴力沖擊時易發生骨折，占全身骨折的1%～4%，常累及脛骨干，嚴重者甚至發生粉碎性骨折，可累及半月板，治療不及時容易發生多種并發癥[6]，因此應及時進行手術治療，盡量恢復骨折部位的解剖功能，避免發生退行性病變。

對于脛骨平臺骨折，既往多采用解剖鋼板內固定，該鋼板根據脛骨平臺關節解剖特點設計，與骨面密切貼敷，形成良好的支撐固定，容易保持骨折復位。但不易修復關節內半月板以及其他多組織的損傷。雙鋼板固定充分體現了中心性力學特點，克服了單鋼板偏心性固定的不足，有利于應力的均勻分布和骨折生理性傳導。雙鋼板雙切口方法的優點主要體現在[7]：手術切口和周圍軟組織創傷小，骨膜血運暢通，并發癥少，利于骨折的愈合；可以有效防止膝關節力線的改變和骨折再移位的發生，同時可以最大限度的恢復膝關節功能。對于Schatzker分型的V或Ⅵ型脛骨平臺骨折，雙鋼板完全可以提供穩定可靠的固定，并且使術后早期行膝關節功能鍛煉成為可能。本研究結果顯示，觀察組患者治療優良率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。本研究結果與國外同類研究[5-7]結果基本一致。

結合臨床經驗，筆者認為在手術時機及術中、術后處理時需要注意的要點：①盡量完善術前影像學檢查，了解有無側副韌帶、半月板及前后交叉韌帶的損傷；②若患者軟組織有感染跡象應該及時進行清創消毒抗炎治療，待情況好轉之后再進行手術；③對于閉合性損傷的患者由于骨折部位難以暴露因此也具有相當難度，需要等到患者全身情況允許后再進行手術；④術中應該注意兩個切口之間要保留足夠的距離，以確保手術部位組織的血供；⑤植骨做到充分也是重要步驟，可以保證塌陷的脛骨關節恢復到足夠高度，使關節面平整無損，同時充分植骨也可保證內固定的穩定性；⑥術后早期膝關節功能鍛煉，改善關節功能。

綜上所述，可見雙切口、雙鋼板加植骨治療Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折具有較好的臨床療效，骨折復位確切，固定牢固，術后膝關節功能恢復良好，其療效優于解剖鋼板內固定方法。

[1]張建政，劉智，孫天勝，等.附加鋼板治療髓內釘固定后股骨萎縮性骨不連[J].中華創傷雜志，2011，27（5）：451-455.

[2]陳為中.高能量致C型脛骨平臺骨折應用雙切口雙鋼板加植骨治療的療效分析[J].河北醫科大學學報，2012，33（1）：79-81.

[3]紀紅軍，馮瓊華.鎖定加壓鋼板聯合植骨治療脛骨下段骨不連38例[J].臨床骨科雜志，2011，14（6）：718-718.

[4]Sen RK，Soni A，Saini UC，et al.Internal fixation and bone grafting for intraarticular nonunion of tibial plateau：a report of four cases[J].Chin J Traumatol，2011，14（6）：371-375.

[5]Peltola EK，Mustonen AO，Lindahl J，et al.Segond fracture combined with tibial plateau fracture[J].AJR Am J Roentgenol，2011，197（6）：W1101-1104.

[6]臺會平，柳廣運，劉杰，等.雙切口、雙鋼板加植骨治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14（5）：596-597.

[7]李滔，李燦章，陳仲，等.關節鏡技術在脛骨平臺骨折治療中的應用[J].中華創傷骨科雜志，2011，13（3）：296-298.