門診處方不合理用藥存在的問題分析

趙桂祥

山東省東營市墾利縣永安鎮衛生院，山東墾利 257500

據統計，每年因不合理用藥死亡患者約1萬人。因此，不合理用藥已經成為威脅人類生命健康的一大因素，科學合理地解決不合理用藥已經成為臨床治療刻不容緩的問題[1]。本調查結合筆者多年的工作經驗，對臨床不合理用藥情況進行了統計分析，探討了誘發不合理用藥的原因，旨在努力營造一個安全、有效、合理的臨床用藥環境，確保患者的用藥安全，提高醫院的醫療服務水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1～12月本院門診處方中每月隨機抽取1周的處方，每周大約3000張，共計36 000張。

1.2 方法

根據《處方管理辦法》、《不合理用藥分析手冊》、藥品說明書和臨床藥理學知識判定處方用藥是否合理[2]，并對分析結果進行總結和歸類。

2 結果

通過對36 000張處方進行用藥合理性分析，不合理用藥處方3640張，占所查處方的10.11%，其中，2750張處方存在不合理使用抗生素的情況。不合理用藥的主要種類包括合用互相拮抗（691張）、重復用藥（475張）、合用增加毒性（488張）、影響吸收代謝（326張）、藥品使用方法不當（359 張）和擇藥不當（289 張）等（表 1）。

表1 不合理用藥種類的比較

3 討論

3.1 合用互相拮抗

①克林霉素與阿莫西林合用、林可霉素與頭孢羥氨芐膠囊合用、青霉素與阿奇霉素合用等：以上兩種合用藥物均屬于快速抑菌劑和繁殖期殺菌劑的合用。抗生素合用原則中明確提示，快速抑菌劑和繁殖期殺菌劑合用會導致兩種藥物的藥效減弱[3]。而四環素類、大環內酯類、克林霉素以及氯霉素等藥物均屬于快速抑菌劑，阿莫西林、頭孢拉定、青霉素、頭孢哌酮、頭孢羥氨芐西林等則屬于繁殖期殺菌劑，因此這些抗生素不能合用。②碳酸氫鈉片與維生素B片、維生素C片合用：由于碳酸氫鈉片為堿性藥物，可以提高腸道pH值，但是維生素B和維生素C片呈酸性，兩種藥物合用，會導致藥效減弱，削弱療效[4]。③右旋糖酐鐵片和維生素E合用：由于右旋糖酐鐵片為三價鐵離子，能與維生素E發生氧化還原反應形成醌式化合物，導致藥品無效。④地衣芽胞桿菌膠囊（商品名：整腸生）和頭孢拉定膠囊合用、雙歧三聯活菌膠囊與頭孢克洛干混懸劑合用、金雙歧片和諾氟沙星膠囊合用等：由于地衣芽胞桿菌膠囊、雙歧三聯活菌膠囊和金雙歧等藥物中均含有益活菌，如果與抗生素合用，抗生素會抑制或者殺死抑菌活性，因此兩者不宜合用。

3.2 重復用藥

①尼莫地平片與腦力隆膠囊合用、地爾硫卓與鹽酸氟桂利嗪膠囊（商品名：西比靈）合用：這四種藥物都屬于鈣離子通道阻滯劑，合用會導致血管的過度擴張，進而產生頭昏、低血壓等不良反應。②雙氯芬酸鈉腸溶緩釋膠囊（商品名：諾福丁）和布洛芬合用：由于兩種藥物均為非甾體類鎮痛消炎藥的緩釋膠囊制劑，合用會加重腸胃不良反應，嚴重者會導致潰瘍[5]。③維生素片和腦力隆膠囊合用：由于腦力隆膠囊中含有維生素B，如果與維生素B6合用則會產生嚴重的周圍神經炎，導致患者出現神經感覺異常、步態不穩、手足麻木等情況。

3.3 合用增加藥品毒性

①阿普唑侖片和氟哌噻噸美利曲辛片合用：由于氟哌噻噸美利曲辛片可以提高機體對阿普唑侖片等中樞神經系統抑制劑的反應，因此，要想使用氟哌噻噸美利曲辛片需要停止使用鎮靜安定劑，兩種藥物不能合用。②地高辛、維生素D3碳酸鈣以及氫氯噻嗪三種藥物合用[6]：由于氫氯噻嗪片能夠促進腎臟吸收過多的碳酸鈣，如果合用會導致患者血鈣過高，增強地高辛對心臟的毒性，會適得其反，因此不宜合用。③多索茶堿、氨茶堿與羅紅霉素、左氧氟沙星、阿奇霉素、依諾沙星等大環內酯類抗生素的合用：由于左氧氟沙星、羅紅霉素、依諾沙星等氟喹諾酮類的抗生素具有抑制茶堿正常代謝的作用，兩種藥物合用會降低茶堿的清除率，誘發茶堿的血藥濃度急劇升高，進而導致中毒，嚴重者會引起死亡。因此，為了避免中毒或者意外情況的發生，兩藥合用時一定要實時監測患者茶堿的血藥濃度。在實際用藥過程中，一定要減少或者避免這兩種藥物合用。④格列喹酮片（商品名：糖適平）和左氧氟沙星的合用：格列喹酮片是一種臨床中常用的降糖藥，而左氧氟沙星和降糖藥物合用則會導致患者的血糖失調，增加藥物毒性，因此兩者不宜合用。

3.4 用法不合理

①藥物用法不合理：臨床用藥必須做到藥物劑量的個體化，非甾體類鎮痛消炎藥物一定要按規律服用，這樣才能真正起到控制疼痛的作用[7]，而雙氯芬酸鈉片不能按時服用，而是什么時候感到疼痛什么時候服用。②用藥時間間隔不合理：由于β-內酰胺類的藥物屬于時間依賴型抗生素，主要依靠血藥濃度超過最小抑制濃度的時間，因此頭孢呋辛鈉、青霉素鈉、阿洛西林鈉等β-內酰胺類抗生素在較大劑量下1 d只能用1次；除了頭孢曲松外，其他抗生素的半衰期都比較短，一次較大劑量的給藥并不能確保患者24 h血藥濃度均保持在最低有效濃度以上，不僅抗菌效果大打折扣，而且還有可能增加藥物不良反應，因此使用這類藥物一定要分多次給藥才能產生最佳的治療效果，并且不容易產生耐藥菌。

3.5 藥物選擇不合理

①嬰幼兒使用氯唑西林鈉：由于氯唑西林鈉能夠產生削弱血清蛋白和膽紅素結合的能力，容易造成黃疸，因此嬰幼兒要慎重使用[8]；②高齡并患有慢性便秘的患者長期使用液體石蠟：由于液體石蠟會影響脂溶性維生素A、D、K和碳酸鈣等物質的吸收，如果高齡患者長期服用會導致骨質疏松癥[9]。

3.6 不必要的合用

①克林霉素和阿奇霉素的合用：兩種藥物雖然不屬于同一類的抗生素，但是都能夠和細菌核糖體的50 S亞基發生作用，兩者在同一個靶位上競爭，合用則會削弱抗生素的作用[10]；②鹽酸左氧氟沙星注射液和頭孢噻肟鈉合用、鹽酸左氧氟沙星膠囊和富馬酸阿齊霉素片合用：β-內酰胺類、克林霉素、大環內酯類抗生素與氟喹諾酮類藥物合用并不會產生明顯的相加或者協同作用[11]，也不會產生明顯的拮抗作用，但是合用有可能出現不良反應，而且還增加了患者的經濟負擔，因此不宜合用。

3.7 影響藥物的吸收代謝

①鈣片和維生素E：由于維生素分子結構中的羥基能和鈣片中的鈣離子結合形成維生素E-鈣絡合物，影響雙方的吸收，降低藥效，不宜合用[12]。②蒙脫石散劑（商品名：肯特令）和其他藥物合用：由于蒙脫石散劑是呈層紋狀結構，并以非均勻的電荷分布，會對內容物產生吸附作用，也對消化道黏膜產生覆蓋作用[13]。如果兩種藥物合用則會影響其他藥物的吸收，削弱藥物的有效濃度。

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