羅哌卡因聯(lián)合嗎啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

丁荷蓓 (江蘇省海安縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 海安 226600)

嗎啡作為傳統(tǒng)的阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其機(jī)理和效果也得到認(rèn)同［1］。但很多麻醉醫(yī)生擔(dān)心其椎管內(nèi)應(yīng)用時(shí)潛在的呼吸抑制及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，一定程度縮小了嗎啡的使用范圍［2］。如何使鎮(zhèn)痛完善而不良反應(yīng)和并發(fā)癥最少是麻醉科關(guān)注的焦點(diǎn)。本文旨在探討劑量嗎啡復(fù)合羅哌卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果、安全性以及不良反應(yīng)，為臨床麻醉醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2008年3月～2011年12月在我院產(chǎn)科ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期或急診剖宮產(chǎn)孕婦，行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦126例。隨機(jī)為兩組:羅哌卡因聯(lián)合嗎啡組66例和羅哌卡因組60例。兩組的年齡和ASA級(jí)別可參見表1。

1.2 麻醉方法:兩組手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉藥物采用0.75%羅哌卡因。羅哌卡因聯(lián)合嗎啡組術(shù)后給予羅哌卡因75 mg+嗎啡1.5 mg+0.9%NaCl注射液100 ml，鎮(zhèn)痛泵注射速度:2 ml/h，持續(xù)鎮(zhèn)痛2 d。對(duì)照組采用單純羅哌卡因75 mg+0.9%NaCl注射液100 ml，鎮(zhèn)痛泵注射速度2 ml/h，持續(xù)鎮(zhèn)痛。

1.3 觀測(cè)指標(biāo):記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h收縮壓、心率、血氧飽和度(SpO2)等參數(shù)，同時(shí)用改良Bromage法［3］。檢測(cè)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況:1級(jí)完全阻滯:不能屈曲踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié);2級(jí)接近完全阻滯:僅能屈曲踝關(guān)節(jié);3級(jí)部分阻滯:僅能屈曲膝關(guān)節(jié);4級(jí):可察覺髖關(guān)節(jié)屈曲功能減弱;5級(jí):仰臥時(shí)髖關(guān)節(jié)可完全屈曲;6級(jí):站立時(shí)膝關(guān)節(jié)可部分屈曲。視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)［4］:0 級(jí)為無痛，1～2級(jí)偶有輕微疼痛，3～4級(jí)常有輕微疼痛，5～6級(jí)偶有明顯疼痛但能忍受，7～8級(jí)常有明顯痙痛尚可忍受，9～10級(jí)疼痛難以忍受。VAS＞5為鎮(zhèn)痛效果差。記錄患者有無呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢，記錄肛門排氣時(shí)間。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì):所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，方差齊者采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的一般情況對(duì)比:羅哌卡因組和羅哌卡因聯(lián)合嗎啡組的年齡、體重和ASA分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 兩組別術(shù)后收縮壓、心率、SpO2的變化情況:在硬膜外鎮(zhèn)痛開啟時(shí)，兩組收縮壓、心率、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，開啟后6 h除SpO2外，其余兩個(gè)指標(biāo)組內(nèi)比較，均有不同程度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與羅哌卡因組比，羅哌卡因聯(lián)合嗎啡組收縮壓、心率顯著降低，但兩組間SpO2的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般情況對(duì)比

表2 兩組別術(shù)后收縮壓、心率、SpO2的變化情況(±s)

表2 兩組別術(shù)后收縮壓、心率、SpO2的變化情況(±s)

注:與開啟時(shí)比較:①P＜0.05;與羅哌卡因組比，②P＜0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

組別36 h羅哌卡因組 收縮壓(mm Hg) 140±13 129±8① 118±5① 128±8① 132±4術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛開啟時(shí) 開啟后6 h 開啟后12 h 開啟后24 h 開啟后①心率(次/min) 90±6 83±4① 90±3 86±5① 87±9①SpO2(%) 96±1 96±1 96±2 96±3 96±3羅哌卡因聯(lián)合嗎啡組 收縮壓(mm Hg) 143±12 116±5①② 106±7①② 110±9①② 115±8①②心率(次/min) 88±13 76±5①② 79±6①② 79±3①② 78±4①②SpO2(%)96±2 96±3 96±3 96±4 96±1

2.3 兩組別術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分和下肢肌力:兩組在硬膜外鎮(zhèn)痛開啟時(shí)，VAS和Bromage評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。開啟后兩個(gè)組別的VAS和Bromage評(píng)分有所升高，與羅哌卡因組比，羅哌卡因聯(lián)合嗎啡組6～36 h的VAS和Bromage評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組別術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分

2.4 產(chǎn)科情況:兩個(gè)組別病患術(shù)后宮縮子宮復(fù)歸、惡露量在正常范圍。與羅哌卡因組比，羅哌卡因聯(lián)合嗎啡組肛門排氣時(shí)間，下床時(shí)間顯著縮短(P＜0.05)。可參見表4。

表4 兩組別術(shù)后肛門排氣和下床時(shí)間比較(x ± s，h)

2.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥情況:羅哌卡因組皮膚瘙癢2例，表現(xiàn)為腹部皮膚局部潮紅，持續(xù)數(shù)小時(shí)后自行消退。羅哌卡因聯(lián)合嗎啡組無明顯的并發(fā)癥或不良反應(yīng)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮創(chuàng)傷及子宮生理性收縮可引起劇烈疼痛，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激反應(yīng)，改善心肺功能，同時(shí)可使產(chǎn)婦不受傷疼痛的限制，及早下床活動(dòng)，可使母嬰同室并與新生兒密切接觸，有利于早日康復(fù)，以減少血栓栓塞危險(xiǎn)，所以理想的鎮(zhèn)痛藥或組合對(duì)于產(chǎn)婦的恢復(fù)具有顯著的臨床意義［5］。

嗎啡是臨床常用阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，但嘔吐、惡心、尿潴留、皮膚搔癢等均為嗎啡應(yīng)用的常見并發(fā)癥［6］。經(jīng)硬膜外給藥，大部分嗎啡與脊髓內(nèi)分布的受體結(jié)合，少量會(huì)經(jīng)血管吸收進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與靜脈給藥比不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。另外不良反應(yīng)的發(fā)生于給藥劑量呈高度相關(guān)性，1.0～1.5 mg的嗎啡為最佳劑量，鎮(zhèn)痛效果好且并發(fā)癥較少［7］，另外嗎啡的不良反應(yīng)種類增多和程度加大可能與雌激素分泌增多有關(guān)，本課題中的不良反應(yīng)較少，可能與入組病例較少有關(guān)［7-8］。

羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性較低，具有感覺和運(yùn)動(dòng)分離阻滯的特點(diǎn)，缺點(diǎn)是單次運(yùn)用的阻滯時(shí)間常不能滿足患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求。因此，如何延長(zhǎng)羅哌卡因單次阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間受到廣泛關(guān)注。本試驗(yàn)結(jié)果顯示:嗎啡添加到羅哌卡因是一種理想的術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛藥物。羅哌卡因聯(lián)用適量阿片類藥物，可顯著降低了下肢運(yùn)動(dòng)阻滯的程度，便于患者術(shù)后早期活動(dòng)，有利于術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)小劑量的阿片類藥物添加到局部麻醉藥中顯著延長(zhǎng)局部麻醉藥外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間，但不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率［9］。本課題顯示羅哌卡因嗎啡，沒有明顯的不良反應(yīng)發(fā)生，而且產(chǎn)婦的恢復(fù)時(shí)間顯著縮短，與袁文華［10-11］等人的結(jié)果相似。

［1］ 何 波，葉 華，余慶梅，等.不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥對(duì)細(xì)胞縫隙連接通道蛋白 Cx43的作用［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31(6):802.

［2］ 林光燕.格拉司瓊聯(lián)合氟哌利多預(yù)防鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡后不良反應(yīng)的臨床觀察［J］.不良反應(yīng)檢測(cè)，2010，7(19):156.

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［4］ 施 鋒，李士通，裘毅敏.東莨菪堿-曲馬多-芬太尼復(fù)合液用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(6):419.

［5］ 張海青，李生德，單祥英，等.地塞米松復(fù)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2006，15(3):148.

［6］ 袁文華，張秀英，周 正，等.不同濃度羅哌卡因復(fù)合嗎啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(11):1329.

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［10］ 袁文華，張 秀，周 正，等.不同濃度羅哌卡因復(fù)合嗎啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(3):1329.

［11］ 陳金仙，楊 引.單次嗎啡聯(lián)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果觀察［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29(1):56.