神經康復在腦梗死治療中的作用

張堅洪，莫美華，陳漢文，馬 梅，馮文志 (廣東省恩平市人民醫院，廣東 恩平 529400)

隨著中國進入老齡化社會，心腦血管疾病發病率不斷上升，特別是腦卒中發病率為84/10萬人，居諸病之首，死亡率很高，1994年調查統計，腦卒中是城市死因第一位，農村死因第三位，2000年調查發現腦卒中已成為城鄉死因的第二位。隨著科技發展、醫學進步，腦卒中的存活率較以前大大提高，但70% ～80%的存活者均有不同程度的功能障礙(運動、感覺、言語、吞咽、認知障礙等)，成為家庭、社會的沉重負擔。

腦梗死患者，尤其是偏癱患者，在現階段藥物治療尚無根本性進步，出路在于康復治療，而不是耗掉患者絕大部分的治療費用于藥物治療上，特別是對于經費不足的患者，合理分配治療費用不僅對患者有益，對患者的家庭、社會同樣有意義。本文旨在探討神經康復腦梗死治療中的作用，現將初步研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008年7月～2012年12月我院神經內科住院患者206例，均符合全國第四次腦血管會議的診斷標準［1］，常于安靜情況下發病，大多數無明顯頭痛和嘔吐，發病可較緩慢，多逐漸進展或呈階段性進展，一般發病后1～2 d內意識清楚或輕度障礙，有頸內動脈系統和(或)椎基動脈系統癥狀和體征，全部病例經頭顱CT證實。除去早期惡化或死亡40例，對166例隨機分為兩組:神經康復治療組和對照組。①治療組:84例，男64例，女20例，年齡34～79歲，平均(63.5±8.9)歲;②對照組:82例，男62例，女20例，年齡38～78歲，平均(63.1±8.2)歲。按Adama分型法［2］將腦梗死灶分為:①治療組84例:腔隙性腦梗死24例:梗死面積＜1.5 cm2;小面積腦梗死48例:梗死面積在1.5～3 cm2之間，累及1個解剖部位的小血管分支供血區;大面積腦梗死12例:梗死面積＞3 cm2，并累及2個或2個以上解剖的大血管主干供血區。②對照組82例:腔隙性腦梗死22例，小面積腦梗死48例，大面積腦梗死12例。按神經功能缺損程度評分標準［3］，全部患者于入院3 d內進行神經功能缺損程度評分比較，0～15分為輕型;16～30分為中型;31～45分為重型:①治療組:輕型22例，中型50例，重型12例。②對照組:輕型20例，中型50例，重型12例。按梗死部位分類:①治療組:殼核-外囊梗死46例，丘腦-內囊梗死28例，腦葉梗死10例。②對照組:殼核-外囊梗死50例，丘腦-內囊梗死22例，腦葉梗死10例。

1.2 方法:治療組和對照組患者均采用神經內科常規藥物治療。①治療組:起病后如生命體征已穩定，神志清醒(GCS＞8分)，疾病不再發展48 h后即開始康復治療。治療方法包括:①良姿位擺放;②關節被動運動;③bobath技術［4］;④Brunstrom技術;⑤ROOD技術;2～3次/d，0.5～1 h/d，治療時間為5周。對照組:未經規范康復治療的自我訓練。觀察時間為5周。

1.3 評價方法:全部患者均于入院治療前及治療后5周各評估1次，運動功能采用簡式FugL-Meyer運動功能(FMA)評分法［5］。日常生活活動(ADL)采用 BartheL 指數［6］。神經功能缺損按愛西堡加斯堪的那維亞改良評分方法進行評分。

表1 治療前后兩組FMA評分比較(±s)

表1 治療前后兩組FMA評分比較(±s)

注:與對照組比較，①P＞0.05，②P＜0.01

分組 例數 治療前上肢 下肢治療后上肢 下肢治療組 84 15.6±11.9① 11.5±7.9① 58.1±10.3② 31.3±7.1②對照組82 16.2±12.8 11.8±7.7 28.6±11.3 18.5±7.5

表2 兩組治療前后神經功能缺損積分比較(±s)

表2 兩組治療前后神經功能缺損積分比較(±s)

注:與對照組比較，①P＞0.05，②P＜0.01

分組 例數 治療前 治療后治療組 89 23.52±9.8① 9.86±7.96②對照組82 22.16±10.03 15.25±6.85

表3 兩組治療前后BartheL指數評分對比(±s)

表3 兩組治療前后BartheL指數評分對比(±s)

分組 例數 治療前 治療后治療組89 29.1±8.7 61.3±8.2對照組 82 8229.5±8.5 43.8±8.8 P值 ＞0.05 ＜0.01

2 結果

2.1 治療組和對照組治療前后兩組FMA評分比較:見表1。

2.2 治療組和對照組治療前后BartheL指數評分:見表2。

2.3 兩組治療前后神經功能缺損積分比較:詳見表3。

3 討論

循證醫學證實，腦梗死康復治療是降低肢殘率最有效的方法，也是腦梗死組織化管理模式中不可缺少的關鍵環節［7］。現代康復理論和實踐證明，有效的康復訓練能減輕患者功能上的殘疾，提高腦梗死的康復進程，降低潛在的護理費用，節約社會資源。

以Brunnstrom、ROOD、boBath等技術為主的現代康復技術，是康復訓練的核心，其原理是抵制異常運動模式，重建正常的運動模式，使中樞神經損傷所致的運動功能障礙按Brunnstrom所描述的順序恢復。中樞神經系統的可塑性和皮層功能重建是中樞神經功能恢復的主要機制。大量的功能訓練可以提高過去相對無效突觸的效率，促進突觸的重新生成。其他組織代償病變組織的功能需要經過大量的訓練來重新恢復［8］。從本組研究得知，對腦梗死的患者，經過5周的觀察，兩組病情均有改善，運動功能積分均有提高。治療組和對照組按FMA評分，康復治療組治療后5周運動功能積分比對照組明顯提高(P＜0.01);按神經功能缺損評分，康復治療組5周后比對照組明顯降低(P＜0.01)。研究結果表明，早期康復治療能改善腦出血偏癱肢體的運動功能，提高腦梗死患者的生命質量。本組患者無一例因早期康復治療而病情惡化，這與我們嚴格掌握適應證及密切觀察病情變化有關。早期康復治療應嚴格遵守循序漸進的原則，切忌動作過度，病情一旦發現加重應及時終止康復訓練。

［1］ 全國第四次腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］. 中華神經科雜志，1996，29(6):379.

［2］ AdamaH，Bendixen BH，Kaplle CT，et al.Classification of subtgpe of acuemie stroke［J］.Stroke，1993，24(1):35.

［3］ 陳清棠執筆.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)［J］. 中華神經科雜志，1996，29(6):381.

［4］ 陳興活，張堅洪，馮衛東，等.急性缺血性腦卒中患者偏癱早期康復治療的對照研究［J］.現代康復，2000，4(12):1795.

［5］ 繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復評定和治療［M］.北京:華夏出版社，1996:9-165.

［6］ Thorsen AM，Holmgvist LW，de pedro-Cuesta J，et al.A randomized controlled trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke:five-year follow-up of patient outcome［J］.Stroke，2005，36(2):297.

［7］ 方定華，釰 竹.急性腦卒中早期康復的研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，1999，1(1):64.