二尖瓣機械瓣置換術后左心室假性室壁瘤成功修補一例

周曉輝，許建屏

二尖瓣機械瓣置換術后左心室假性室壁瘤成功修補一例

周曉輝，許建屏

1 資料與方法

患者女，66歲，7年前因風濕性心臟病、二尖瓣狹窄于外院行二尖瓣機械瓣置換術，術后因引流管持續引出血性液體故給予二次手術（具體不詳）。術后恢復順利，日常生活不受限，平時堅持口服華法林抗凝治療。患者兩月前咳嗽后突發左側胸痛，伴有呼吸困難、暈厥，當地醫院肺部計算機斷層攝影術（CT）提示左側胸腔大量積液，遂放置胸腔閉式引流，共引流出血性液體3 000毫升。引流液細胞學檢查未見腫瘤細胞，結核抗體陰性。為進一步診治于我院就診。查體：血壓100/65 mmHg，心室率62次/分，心房顫動，心尖部、胸骨左緣第3～4肋間可聞及4/6級收縮期雜音及中度舒張期雜音。雙下肺呼吸音減弱。雙下肢中度浮腫。超聲心動圖提示左心室心尖部向外膨凸，后壁回聲中斷，大小約10 mm，與心臟右后下緣成一囊袋樣結構交通，該囊袋大小約139 mm×63 mm；多普勒提示左心室心尖部與囊袋狀物之間可見雙向血流信號，收縮期血流進入囊袋，舒張期血流回到左心室腔。二尖瓣位機械瓣未見異常。CT提示二尖瓣位機械瓣未見異常；心底部可見巨大囊袋狀造影劑充盈區，范圍約12.2 cm×8.7 cm，上至左心房后下方、下達膈頂，破口直徑1 cm與左心室心尖部下方相通（圖1）。冠狀動脈CT檢查提示未見明顯狹窄病變。

手術及預后：經右側股動靜脈插管建立體外循環，胸骨正中切口進胸，術中見假性室壁瘤破口直徑約1厘米，用腎蒂鉗探入左心室確認（圖2）。取相應大小滌綸補片及自體心包片，4-0滑線連續縫合修補破口。手術過程順利，患者術后恢復順利（圖3）。術后復查超聲心動圖提示原室壁瘤破口修補后，室壁回聲連續完整，心臟右后方囊袋樣結構消失。多普勒提示左心室心尖部與原囊袋間的交通血流已消失。

2討論

患者既往有二尖瓣機械瓣置換術病史，術后曾因引流管持續引出血性液體而給予二次手術，故考慮假性室壁瘤形成和原先的二尖瓣機械瓣置換術有關。據報道未經干預的左心室假性室壁瘤形成后破裂發生率可高達30%～45%，因此診斷明確后需積極干預。但假性室壁瘤外科手術本身風險性很大，手術死亡率很高，多發生在術后早期，死亡原因為術后低心排和心臟再破裂。該患者二尖瓣機械瓣置換術后，假性左心室室壁瘤形成診斷明確，且破口與心包相通，仍有逐漸增大甚至破裂的可能，故需盡早手術治療。本手術方案相比經左心室內縫合破口及經左側切口入徑心臟游離范圍小、視野清晰、操作簡潔、手術損傷相對較小、體外循環時間短、整個手術時間短，手術反而更安全。因此二尖瓣機械瓣置換術后、在華法林抗凝情況下，假性左心室室壁瘤一旦確診，雖然圍手術期死亡率很高，但仍需積極外科手術治療。但手術方案需精心設計，選擇合適的手術入徑，避免不必要的手術損傷。我們認為經股動靜脈插管建立體外循環，直接打開假性室壁瘤囊腔找到破口，縫合修補破口的方法較其他方法更簡潔、更安全、效果更好。

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫院 心血管疾病國家重點實驗室成人外科中心

周曉輝 住院醫師 學士 主要從事心臟外科臨床工作 Email：tempzhou@163.com 通訊作者：許建屏 Email：jianpingxu@163.net

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1000-3614（2013）05-0329-01

2013-06-18）

（編輯：汪碧蓉）