冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一、二級預防田曉慧

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一、二級預防田曉慧

1 冠心病的一級預防

一級預防指疾病尚未發生或疾病處于正臨床階段采取預防措施，控制或減少心血管疾病危險因素，預防心血管事件，減少群體發病率。

冠心病一級預防主要措施：傳統危險因素包括可控制的8種因素：①高血壓。②高血脂。③糖尿病。④吸煙。⑤腹型肥胖。⑥缺乏運動。⑦缺少蔬菜水果。⑧精神緊張。不可控制的因素：①冠心病家族史。②性別。③年齡。

冠心病一級預防危險因素的控制方法：第一控制高血壓：<140/90 mmHg；合并糖尿病<130/80 mmHg；第二控制血脂異常：根據危險分層確定：LDL-C達標水平。第三健康的生活方式：①戒煙限酒。②合理膳食。③適度運動。④控制體重。⑤心理平衡。

2 冠心病的二級預防

二級預防包括以下三點：①生活方式的改善：包含宜低鹽、低脂，控制熱量及體重，適度運動；戒煙限酒。②控制目標值：血壓達標<140/90 mm；糖尿病患者<130/80 mm；血脂控制LDL-C<2.6 mmol/L： 甚至更低，糖尿病患者應當使血糖控制于理想水平。③藥物的應用(ABC)：A=阿斯匹林(Aspirin)+血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體劑阻滯、B=β受體阻滯劑、C=控制血脂(cholesterol)。關于藥物的應用具體敘述如下。

2.1 改善預后的藥物 ①他汀類藥物。②阿司匹林，氯吡格雷。③β受體阻滯劑。④血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑類(ARB)藥物。

2.1.1 他汀類藥物

表1 他汀類藥物、降低LDL-C的療效

2.1.2 阿司匹林，氯吡格雷 阿司匹林所有患者只要沒有用藥禁忌都應服用。阿司匹林的最佳劑量范圍為75～150 mg/d；主要不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏；不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。氯吡格雷：主要用于急性冠脈綜合征，支架術后及阿司匹林有禁忌的患者；該藥起效12 d，頓服300 mg后2 h能達到有效血藥濃度。常用維持劑量為75 mg/d。一次口服；急性冠脈綜合征，藥物支架一般服用一年。

2.1.3 β受體阻滯劑 所有的冠心病患者均應長期應用β受體阻滯劑作為一級預防。首選β1受體阻滯劑，口服從小劑量開始，逐漸遞增，使靜息心率降至55～60次/min。注意事項：應用β受體阻滯劑前必須評估患者有無禁忌證。

表2 改善預后-β受體阻滯劑

2.1.4 血管緊張素轉換酶抑制劑 所有冠心病患者均能從血管緊張素 轉換酶抑制劑治療中獲益；但低危患者獲益可能較小，在穩定性心絞痛患者中，合并糖尿病，心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應使用血管緊張素轉換酶抑制劑。

表3 改善預后-血管緊張素轉換酶抑制劑

2.2 改善癥狀的藥物 ①β受體阻滯劑：美托洛爾可有效減少穩定性心絞痛的發作。②硝酸酯類藥物：硝酸酯類藥物能減少心肌需氧和改善心肌灌注，會反射性增加交感神經張力使心率加快，因此常聯合抑制 心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發作。

表4 改善預后-硝酸酯類藥物

鈣拮抗劑：通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物，β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯用比單用一種藥更有效。

表5 改善預后-鈣拮抗劑

3 急救方法

3.1 一旦發生冠心病如何急救 停止活動，立即解開衣扣，保證充分氧氣供應，及時使用備用急救藥品；如果用藥后不緩解，及時撥打120，不得搬動患者。

3.2 心絞痛發作的自我急救 一旦出現胸痛胸悶(左側為主)應原地休息，含服"硝酸甘油"等藥物(一般3～5 min可緩解，藥效可持續20～30 min，可重復用藥2～3次)；提醒注意：如果疼痛持續半小時不緩解，考慮急性心肌梗死的可能，一定要立即到醫院就診。

[1] 沈潞華，高潤霖，戚文航.慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志,2007,3(2):198-198.

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