經皮經肝膽囊穿刺引流聯合中西醫療法在老年性膽源性胰腺炎治療中的價值(63例分析)

曹建華 郝衛東 馬季軍 趙秀蓮 蘇鳳英

經皮經肝膽囊穿刺引流聯合中西醫療法在老年性膽源性胰腺炎治療中的價值(63例分析)

曹建華 郝衛東 馬季軍 趙秀蓮 蘇鳳英

目的 探討經皮經肝膽囊穿刺引流結合中西醫療法治療老年性膽源性胰腺炎的臨床價值。方法 63例老年性膽源性胰腺炎隨機分成兩組，其中對照組30例，給予中西醫綜合治療；觀察組33例于早期行經皮經肝膽囊穿刺引流聯合中西醫綜合治療，觀察療效并對比分析。結果 與對照組相比，腹痛、腹脹、腹肌緊張等癥狀減輕明顯，生化指標、胃腸功能恢復時間縮短，住院時間縮短，并發癥少，差異有統計學意義(P<0.05)。病死率低，但差異無統計學意義(P>0.05)。結論 對老年性膽源性胰腺炎早期給予經皮經肝膽囊穿刺引流聯合中西醫療法，具有較好的效果，值得在臨床推廣應用。

經皮經肝膽囊穿刺引流；聯合；中西醫療法；老年性膽源性胰腺炎；治療價值

近年來隨著我國人口老齡化，臨床上老年性膽源性胰腺炎(ABP)患者不斷增多。老年患者有其特殊的臨床特點，常合并多種疾病，病死率高等，臨床診療難度大。隨著損傷控制性理念的推廣，濟寧醫學院附屬金鄉醫院于2010年開始采用微創手術經皮經肝膽囊穿刺引流聯合中西醫療法治療老年性膽源性胰腺炎63例，隨機分組對照組30例患者，給予內科綜合治療。比較經皮經肝膽囊穿刺引流聯合中西醫療法治療老年性ABP的臨床效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2013年5月本院共收治老年性ABP患者63例，隨機分為觀察組與對照組。觀察組33例均采用早期行PTGD聯合中西醫療法綜合治療；對照組30例給予內科綜合治療。觀察組男13例，女20例，年齡在62～88歲之間，平均年齡71.3歲。對照組男12例，女18例，年齡在61～86歲之間，平均年齡70.6歲，63例患者中，合并缺血性心臟病者43例，合并糖尿病者12例，合并慢阻肺者10例，合并高血壓病患者6例，合并腦梗死患者3例。兩組患者在性別、年齡、病情程度等一般資料上比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 ABP診斷標準：①可有膽道疾病史；②不同程度的中上腹疼，伴惡心嘔吐或發熱、腰背痛；③血清淀粉酶超過正常值3倍以上；④肝功能損害伴黃疸；影像學檢查提示胰腺邊緣模糊水腫，膽囊或膽總管炎癥或結石合并炎癥。

1.3 治療方法

1.3.1 內科綜合治療 所有患者均給予禁食、胃腸減壓，必要時吸氧，足量液體療法，同時應用奧曲肽、抑酸劑、烏司他汀、抗生素、改善微循環藥物、營養支持治療。

1.3.2 在上述基礎上給予中藥芒硝局部外敷，同時給予潤腸通氣湯(大黃15 g，生地黃10 g，玄參10 g，麥冬30 g，厚樸15 g，枳實15 g，芒硝12 g，甘草12 g，煎成400 ml)保留灌腸，監測生命體征，處理并發癥。

1.3.3 經皮經肝膽囊穿刺引流治療方法 觀察組：局部麻醉，患者取左側臥位或仰臥位，結合CT、X線確定穿刺最佳位置，在患者第7和第8肋間切開0.3 cm左右的小口，持穿刺針經過肝組織，并與膽囊上、中部位的1/3處穿進膽囊，抽吸膽汁，拔出穿刺針，留置豬尾巴管于膽囊內部4～6 cm，將導管固定在患者皮膚上，并連接無菌袋，進行引流。

1.4 統計學方法 數據均采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者腹痛、腹脹、腹肌緊張等癥狀緩解明顯，較對照組提早約1～3 d，胃腸道功能恢復提前約2～3 d，白細胞計數、血清淀粉酶、肝功能恢復時間提早約2～5 d，住院時間縮短4～6 d。觀察組一例膽漏患者，急診行膽囊摘除術，預后好，無死亡病例。對照組1例胰腺假性囊腫，3例出現肺炎，兩例有胸腔積液，一例死亡。見表1。

表1 兩組治療效果比較

3 討論

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)是指因膽道疾病誘發的急性胰腺炎。有報道膽源性胰腺炎約占急性胰腺炎發病率的60.8%左右[1]。隨著我國人口老齡化日趨嚴重，臨床上老年性ABP患者逐漸增多。老年性ABP患者有其獨特的臨床特點，比如臨床表現不典型、耐受性差，各臟器功能退化，機體抵抗力差，常合并多種疾病，術后并發癥多，病死率高等，臨床診療難度較大，其診斷和治療也存在爭議。本研究63例患者中52例合并有一種以上不同類型的合并癥。主要有冠心病、糖尿病、高血壓病、慢性支氣管炎并肺氣腫、肺心病、腦梗死等。

作者在中西醫結合療法的基礎上，早期采用經皮經肝膽囊穿刺引流，降低了膽道壓力，暫時解除了膽道梗阻，治療老年性ABP患者63例，療效較好。田伏洲[2]等總結了經內鏡行膽管減壓治療ABP的經驗，證實早期行膽管減壓可以迅速阻斷ABP病情進一步發展，并有效防止ABP的進一步重癥化，從而降低了重癥急性胰腺炎的發生率。本研究顯示，觀察組患者腹痛、腹脹、腹肌緊張等癥緩解消失明顯，所有患者在給予上述治療后疼痛均有不同程度的緩解，3例腹痛消失，較對照組差異有統計學意義，白細胞計數、血清淀粉酶、肝功能等指標恢復時間交對照組提前，胃腸道功能較對照組恢復提前，差異有統計學意義，住院時間縮短、并發癥少，較對照組差異有統計學意義，病死率較對照組低，但差異無統計學意義。

“損傷控制行外科”(DSC)的理念已越來越被認可，且被臨床廣泛應用。DSC理念認為：應該根據床上或病情的嚴重程度和患者的耐受性，采用分期治療的方式，首次處理時采用最簡單有效的手段，以最大限度地減少患者的損害，降低病死率，當病情穩定后再進行確定性手術[3]。我們早期行經皮經肝膽囊下穿刺引流，解除膽道梗阻，降低膽道壓力，能促進抗感染的效果。因其具有創傷小，操作簡便、準確、安全、時間短，恢復快，且降低了切口感染率等優點，作為一種有效的減壓措施已被廣泛接受并應用于臨床，尤其是老年患者[4]。特別適合于合并癥較多，臟器功能低下、不能耐受手術、不能長時間耐受內鏡操作的老年患者，對于EST/ENBD操作失敗的患者亦可以應用，且易于被患者及家屬接受。觀察組有一例患者出現膽漏并發癥，急診行膽囊切除術，預后較好，較對照組并發癥少，差異有統計學意義。

胰腺炎患者往往死于繼發感染和臟器功能衰竭。傳統的控制感染觀念以如何選用“抗生素”為著眼點，近年來強調：腸屏障 (腸黏膜屏障)保護和防治菌群移位。作者采用中西醫綜合治療，中醫標本兼治，緩則治本，急則治標的原則，方中主用大黃通里攻下，大黃可使胃腸道平滑肌活動明顯增強,提高胃腸動力，通過促進腸蠕動,改善和消除腸道麻痹/淤滯狀態。文獻報道[5]，大黃含番瀉甙甲，它在大腸中，由細菌進一步分解后刺激大腸，使其排空運動增加，可促進腸道內毒素排泄，減少和防止細菌移位，早期促進腸道功能的恢復，從而使腹脹、腹痛等癥狀及血象恢復正常的時間明顯縮短。另外大黃對胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶活性有全面抑制作用[6]，從而減少或避免胰腺的自我消化過程，還能抑制胃蛋白酶，舒張十二指腸，解除膽道括約肌痙攣大黃還有抑制血小板凝集和小動脈收縮的作用,有利于改善胰腺的微循環, 可阻止病情發展或水腫向壞死轉變。大黃還有免疫調節作用，可提高機體的免疫力，降低炎癥細胞因子及炎性介質的產生，減輕全身炎癥反應綜合征(SIRS)。

年性ABP的發生、發展還與與血液循環障礙有關，缺血可使胰腺損傷、促使鈣離子內流、促發炎性介質的釋放。芒硝對網狀內皮系統有明顯的刺激作用，使其增生現象與吞噬能力有所增強，加強抗炎作用，通過刺激神經反射使局部血流供應豐富，網狀內皮系統吞噬增強，從而調動了機體內在的抗病能力，加快淋巴細胞生成，有消炎止痛作用[7]。芒硝外敷治療能迅速緩解患者腹痛、腹脹及腹肌緊張，改善胰腺局部的血液循環，防止和治療腹腔炎性包塊和假性囊腫等并發癥。

ABP的主要因素是膽道結石和結石遷移，本研究發現63例患者中有45例有膽囊結石或膽管結石。作者認為對于老年性ABP的治療，應強調個性化治療，要以保證臟器功能為主軸，在內科綜合治療的基礎上，早期給予經皮經肝膽囊穿刺引流，盡早解除膽道梗阻，同時采用芒硝腹部外敷、大黃保留灌腸等中醫治療手段，迅速緩解患者腹痛、腹脹及腹肌緊張，抑制腸道細菌移位，防止內毒素血癥的發生，使生化指標恢復時間提前，促進了胃腸道功能恢復。中藥價格低廉、操作簡便，見效快，無痛苦；膽囊穿刺引流創傷小，操作時間短，恢復快，而且降低了切口感染率，痛苦小，并發癥少，二者均易于被患者及家屬接受，特別適用于老年患者，臨床取得了較好的療效。對于EST/ENBD操作失敗的患者亦可以應用，同時為部分患者的后續治療提供了機會與基礎，有6例患者均在2月后擇期行腹腔鏡治療(膽囊切除術、膽總管切開取石術)。

采用中西醫療法聯合經皮經肝膽囊穿刺引流治療老年性膽源性胰腺炎33例，取得了較好的效果。中西醫療法越來越被臨床接受和廣泛應用，對于老年性膽源性胰腺炎的微創治療亦越來越被臨床重視和應用，有廣闊的發展前景，值得臨床特別是基層醫院推廣。

[1] 沈魁,鐘守先,張圣道.胰腺外科.北京:人民衛生出版社,2000：320.

[2] 田伏洲,張炳印,黎東暄,等.內鏡膽管減壓治療急性胰腺炎20年探索與思考.中國實用外科雜志,2005,6(6):347-349.

[3] 呂毅,張勇.損傷控制性手術理念在肝膽胰外科中的應用.肝膽外科雜志,2007,15(2):84.

Value of percutaneous transhepatic gallbladder drainage combined with traditional Chinese and Western medicine in the treatment of senile biliary pancreatitis(analysis of 63 cases)

CAOJian-hua,HAOWei-dong,MAJi-jun,etal.

JinxiangHospitalAffiliatedtoJiningMedicalUniversity,Ji’ning272200,China

Objective To discuss the clinical value of percutaneous transhepatic gallbladder drainage combined traditional Chinese and western medicine therapy in the treatment of senile biliogenic pancreatitis. Methods 63 cases of senile biliogenic pancreatitis were randomly divided into two groups, including 30 cases of the control group, given comprehensive treatment of Chinese medicine and Western medicine,and 33 cases in observation group,given early percutaneous treatment of liver gallbladder puncture drainage combined traditional Chinese and Western medicine;clinical observation and comparative analysis were performed. Results Compared with the control group, symptoms such as abdominal pain, abdominal distension, abdominal muscle tension neduces significantly, biochemical indicators, gastrointestinal function recovery time, shorter hospital stay, fewer complications, there was a significant difference (P<0.05). The mortality rate is low, but the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusion Percutaneous transhepatic gallbladder drainage combined with Chinese and Western medical treatment of early senile biliogenic pancreatitis has good effect, and is worth in clinical application.

Percutaneous transhepatic gallbladder drainage；Combination；Combination of traditional Chinese and Western medicine；Senile biliary pancreatitis；Treatment

272200濟寧醫學院附屬金鄉醫院(曹建華 郝衛東 馬季軍 趙秀蓮);濟寧市婦幼保健院(蘇鳳英)