動脈粥樣硬化性腦梗死血漿PZ及相關性研究

胡仁平 陳奕農 儲照虎

動脈粥樣硬化性腦梗死血漿PZ及相關性研究

胡仁平 陳奕農 儲照虎

目的 觀察蛋白質Z (Protein Z, PZ)在動脈粥樣硬化性腦梗死(atherosclerotic cerebral infarction, ACI)患者急性期內的變化, 分析PZ與D-二聚體(DD)、纖維蛋白原(FIB)在ACI患者中變化的相關性及血漿PZ的檢測在ACI患者中的診斷價值及臨床意義。方法 病例組選擇發病在72 h之內的ACI患者；對照組來自本院健康體檢者。所有受檢者均于入院即時及入院第14天抽取靜脈血測定PZ和相關血凝因素等資料。另采用頭顱CT或MRI測量與癥狀和體征相對應的最大低密度影面積, 以及美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)進行神經功能缺損評分。所有數據采用SPSS13.0軟件分析。結果 ACI患者發病3 d內血漿PZ、DD、FIB水平明顯高于對照組；入院第14日所測的PZ、DD明顯高于入院即時所測水平；在診斷ACI的過程中PZ的曲線下面積(AUC)、靈敏度和特異度均高于其他凝血因素, ACI患者血漿PZ濃度與梗死面積及NIHSS評分不相關。結論 本研究證實了ACI急性期患者體內存在凝血-纖溶系統異常；PZ是腦梗死的一個獨立的危險因素；通過對ACI急性期患者血漿PZ水平及其他血凝因素的檢測, 有助于對ACI的診斷和對病情作出判斷。

動脈粥樣硬化性腦梗死；蛋白質Z；D-二聚體；纖維蛋白原

在臨床研究中, 對蛋白質Z(PZ)在缺血性腦卒中患者中的作用機制的認識目前存在很大的分歧。本文旨在觀察動脈粥樣硬化性腦梗死(ACI)患者急性期血漿中PZ及其相關血凝指標的水平變化, 為ACI的預測、診斷、治療臨床研究及其發病機制提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照TO

AST分型, 選取2010年12月至2012年5月宣城市人民醫院神經內科的急性期ACI患者102例(男56例, 女46例), 平均(64.72±9.84)歲。對照組為同期本院健康體檢者, 共52例(男28例, 女24例), 平均(61.49±9.5)歲。

1.2 入選標準 全部患者均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標準, 經顱腦CT或MRI檢查確診, 并符合以下納入標準：①無嚴重肝腎功能異常、嚴重心功能異常、甲狀腺功能減低、痛風、自身免疫性疾病、腫瘤、嚴重的全身感染或發病前4周內有外科手術和創傷史。②近期未使用免疫抑制劑如氨甲喋呤、雌激素、避孕藥、抗凝劑、炎癥抑制劑、抗癲癇藥。

1.3 觀察指標及檢測方法 患者組于入院即時收集靜脈血2 ml置0.129 mol/L枸櫞酸鈉抗凝管內, 混勻, 室溫下不超過2 h,離心3000 r/min 20 min, 收集血漿置于-80℃下保存, 統一采用ELSIA法測定血漿PZ水平, 具體操作步驟嚴格按照說明書進行, 試劑盒由上海嶸崴達實業有限公司提供, 來自美國。同時留取靜脈血2 ml送檢, 由宣城市人民醫院檢驗科完成對DD、FIB等凝血指標的檢測, 對照組于清晨收集空腹靜脈血檢測, 具體步驟及檢測項目與病例組相同；按照Adams分類法, 根據CT或MRI片顯示與癥狀和體征相對應的最大低密度影面積進行分組：梗死灶面積大于3 cm2累及2個以上腦解剖部位為大梗死；梗死面積1.5～3 cm2累及1個腦解剖部位為小梗死；采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)于入院后對ACI患者的癥狀及體征進行客觀評定：NIHSS＜4分, 為輕度神經功能障礙；NIHSS在4～15分, 為中度神經功能障礙；NIHSS＞15分, 為重度神經功能障礙。

1.4 統計學方法 經SPSS13.0統計軟件處理, 計數資料采用χ2檢驗；計量資料組間比較行方差齊性檢驗后采用成組t檢驗, 組內比較采用配對t檢驗。各危險因素與腦血管病之間以及各種物質含量之間的相關性分析中對雙變量符合正態分布的資料使用Pearson相關分析；不符合此標準的資料使用Spearman相關分析, 顯著性檢驗標準為α=0.05。繪制ROC曲線, 通過AUC評價相關指標的診斷價值。

2 結果

2.1 病例組與對照組一般資料比較 病例組與對照組在年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、中風史的發生率之間的差異無統計學意義(P＞0.05)；病例組高血壓病發生率高于對照組,二者之間的差異有統計學意義(P＜0.01)。

表1 病例組與對照組的人口學特征及卒中危險因素對比

2.2 病例組與對照組PZ及相關凝血因素水平的比較 入院即時所測的病例組患者血漿PZ、FIB、DD水平明顯高于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 病例組(入院即時)與對照組凝血功能比較

表2 病例組(入院即時)與對照組凝血功能比較

注：aP＜0.05,bP＜0.01

病例組1021.28±0.92a3.75±1.12a1372.82±681.95b對照組520.91±0.653.33±1.08387.65±293.90組別nDD(μg/ml)FIB(g/L)PZ(ng/ml)

2.3 病例組患者不同時間段凝血功能的比較 入院第14日所測的PZ、DD水平明顯高于入院即時所測水平, 差異有統計學意義(P＜0.05)。

表3 病例組患者不同時間段凝血功能配對比較( x-±s)

2.4 血漿PZ水平與病例組一般因素的相關分析 Spearman相關分析顯示血漿PZ水平與年齡、性別、吸煙史、卒中史、糖尿病史、高血壓史、CRP、ESR 、ApoB及Lp(a)均不相關；Pearson相關分析顯示血漿PZ水平與Bs、TC、甘油三酯、LDL、HDL、ApoA1亦均不相關。

2.5 血漿PZ水平隨梗死面積的增大而呈升高的趨勢, 但經兩獨立樣本的t檢驗, 不同梗死面積的血漿PZ水平之間差異無統計學意義(P＞0.05)；入院即時的神經功能缺損程度根據NIHSS評分分為3組, 各組之間血漿PZ水平之間差異均無統計學意義(P＞0.05)

2.6 血漿PZ水平與所有受檢者其它凝血因素的相關性分析Pearson相關分析顯示血漿PZ水平與DD、PT呈正相關；與FIB、TT及PTA均不相關。

3 討論

血漿PZ為一種含有360個氨基酸的單鏈糖蛋白, 其相對分子量為62kDa。研究表明［1］在Ca2+的參與下, PZ可在磷脂表面與FXa形成復合物并作為ZPI的輔助因子在磷脂表面結合快速抑制FXa的活性, 可提升ZPI活性近1000倍。

多中心研究顯示對PZ在缺血性卒中患者中的作用的認識分歧很大。Pardos-Gea J等［2］和 Heeb 等［3］認為低水平的PZ使卒中的風險增加；Lopaciuk等［4］調查了99例康復期腦卒中患者和100名正常對照者的PZ水平, 發現患者的PZ水平于正常人相比并無明顯差別, 認為PZ與腦卒中的危險無相關性。McQuillan等［5］對不同時期缺血性腦卒中患者的血PZ水平變化分析, 發現1周內缺血性卒中組的PZ水平高于對照組, 但3～6個月后二者差別無統計學意義；同時還提出大血管血栓形成所致卒中與高PZ水平相關；Stanton［6］等亦發現卒中風險與高PZ水平關聯。Ulrike Nowak-Gottl［7］等對282個卒中家庭中的1002個白種人的研究發現PZ與蛋白質C、FIB、LP(a)相關, 受個體生活模式影響, 對缺血性腦卒中的發生有預報作用, 因此認為PZ與蛋白質C、FIB、LP(a)同樣是一種獨立的危險因子。

本研究顯示ACI患者急性期PZ水平明顯高于對照組(P＜0.01), 在不同時間段所測的PZ水平進行比較, 顯示ACI亞急性期血漿PZ水平明顯高于急性期(P＜0.01), 說明ACI患者在發病的72 h內體內血漿PZ即明顯升高, 同時在ACI急性期血漿PZ水平有一個明顯的升高的過程, 表明卒中風險與高PZ水平關聯, 這與國內前期相關研究［8］結果一致。但ACI急性期血漿PZ水平升高的具體機制尚不清楚, 推測其原因可能為：①ACI后的應激反應。②PZ水平的升高導致凝血機制變化而引發ACI。③ACI急性期血漿PZ水平升高,并作為ZPI的輔助因子在磷脂表面結合, 增強ZPI的活性,加強對FXa活性的抑制, 以達到抗凝和維持凝血-纖溶系統的穩定。

本研究結果示ACI急性期DD、FIB均明顯高于對照組(P＜0.05), 與前期研究結果相符。本研究還顯示DD在發病第二周明顯高于急性期(P＜0.01), 對疾病進展有較強的預測能力, 與Mark Barber［9］的研究結果相符。同時尚顯示在ACI的臨床診斷中PZ較DD及FIB更有價值。

本研究結果顯示：①血漿PZ水平與DD呈正相關。DD是纖溶酶被激活后降解交聯纖維蛋白多聚體的特異性產物,它的存在表明體內有纖維蛋白形成和溶解, 甚至纖溶亢進的存在； PZ與ZPI形成復合物抑制FXa活性從而降低血液凝固度, 二者均是反映體內凝血-纖溶系統變化的理想分子標志物之一。ACI后二者水平升高顯示了自發性抗凝-繼發性纖溶亢進的存在, 結果與臨床以往的研究相一致。②ACI患者血漿PZ水平與一般因素之間亦無線性相關, 與前期研究結果有一定差距, 如Refaai等［10］發現PZ水平與年齡、性別相關, 且代謝綜合征、吸煙、失控的血壓亦是PZ水平的影響因素。作者的研究結果與之差異的原因可能為①東西方的人種的差異和基因多態性的影響；②生活模式的差異。以上結果說明PZ可能是ACI的一種獨立危險因子。

綜上所述, ACI患者體內存在凝血-纖溶系統異常；PZ是ACI的一個獨立的危險因素；通過對ACI患者血漿PZ水平及其他血凝因素的檢測, 有助于對ACI的診斷和對病情作出判斷。

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［4］ Lopaciuk S, Bykowska K, Kwiecinski H, et al.Protein Z in young survivors of ischemic stroke.Thromb Haemost, 2002,88(3):536-536.［5］ McQuillan AM, Eikelboom JW, Hankey GJ, et al.Protein Z in ischemic stroke and its etiologic subtypes.Stroke, 2003,34(10):2415 -2419.

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［8］ 陳奕農,儲照虎.蛋白Z、蛋白質Z依賴性蛋白酶抑制物與卒中.國際腦血管病雜志, 2009, 17 (3): 229-233.

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［10］ Refaai MA, Ahn C, Lu L,et al.Protein Z and ZPI levels and cardiovascular events.Thromb Haemost.2006,4(7):1628-1629.

The Plasma levels of PZ in atherosclerotic cerebral infarction

HU Ren-ping, CHEN Yi-nong ,CHU Zhao-

hu. Department of Neurology, Xuancheng People's Hospital, Xuancheng 242500, China

Objective By detecting the plasma levels of PZ in acute atherosclerotic cerebral infarction(ACI) to observe the concentrations changes of plasma PZ; To analyze whether there are some relationships the levels of PZ/D-dimer(DD)/ Fibrinogen(FIB) in ACI,and the diagnostic value and clinical meaning of PZ in ACI.Methods The patients within 72 hours after ACI were included in the experimental group; The cases of control group were healthy examination people at the period time.All people in the study were measured plasma PZ and some coagulation factors on admission and in the 14th day.cranium CT/MRI were carried out in order to calculate the biggest infarction size,and according to the National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS score)to assess the degree of neurological impairment.All measured values were analyzed by the SPSS13.0 software.Results The levels of PZ/DD/FIB in the first 72 hours after ACI were obviously higher than the control group;The levels of PZ/ DD in the 14th day were obviously higher than the levels of its in the first 72 hours after ACI;The area under the ROC curve/sensitivity/specificity of PZ were all better than the other coagulation factors during of diagosing ACI; The plasma levels of PZ had no statistical correlated with the infarction size and NIHSS score in patients after ACI.Conclusion Our data suggested there were some abnomralities in coagulation and fibrinolytie system in patients with ACI; PZ is a independent risk factor; Detecting the plasma levels of PZ and the other coagulative factors in patients after ACI are useful for the diagnosis, and judgement of prognosis in these patients.

Atherosclerotic cerebral infarction(ACI); Protein Z(PZ); D-dimer; Fibrinogen

242500 宣城市人民醫院神經內科(胡仁平 陳奕農)；皖南醫學院弋磯山醫院神經內科(儲照虎)

儲照虎