彩色多普勒對肝動脈栓塞治療晚期肝細胞癌靶向血管血流動力學的評估

寇育紅 萬卷芳 (鄭州大學附屬洛陽中心醫院超聲介入科，河南 洛陽 47000)

肝細胞癌(HCC)發病率和死亡率僅次于胃癌，居于所有消化系癌癥的第二位〔1，2〕。肝動脈栓塞(TAE)〔3〕介入化療為中晚期HCC患者的首選療法，在提高患者生存率和生存質量方面取得了顯著成就。然而，TAE治療可造成靶血管損傷和微循環障礙，進一步阻塞肺動脈-門靜脈供血系統的交通脈絡，誘發繼發性高壓，增加患者上消化道出血的風險，尤以肝炎合并患者為重〔4〕。本研究應用多普勒超聲技術，對HCC患者TAE介入治療過程中的靶向血管血流動力學征象進行追蹤考察，旨在探討介入治療間期選擇的客觀指標，為提高TAE的安全性，進一步優化其治療療效提高臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月至2012年6月我院收治的晚期HCC患者33例;其中男18例，女15例;年齡47～79〔平均(64.9±11.2)〕歲。所有患者均經臨床癥狀體征、生化、影像及穿刺活檢聯合確診，符合美國《肝細胞癌》診斷標準〔5〕。病理分型:結節型13例;彌漫型4例;巨塊型16例。臨床表現:上腹脹痛或隱痛19例;噯氣、納差17例;皮膚或角膜黃染13例;無癥狀4例。基礎并發癥:慢性肝炎4例;肝硬化7例。

1.2 治療方法所有患者均行TAE介入化療，采用改良Seldinger穿刺術經股動脈插管。先作選擇性動脈造影、根據患者個體情況對腹腔、膜上、膈下動脈進行觀察，以明確瘤體解剖位置和血供走向;同時，對瘤體周邊病灶的擴展情況進行詳細評估，以便制定包括介入藥物種類、用藥劑量及并發癥防治在內的詳盡策略。經肝總動脈通道將超選導管插入腫瘤主供血動脈，行TAE。基本方案:5-Fu 1 250 mg、表柔比星50 mg、順鉑80 mg，與超液態碘化油3～15 ml混合乳化后經導管栓塞。

1.3 觀察指標 分別于每次TAE治療前后進行血流動力學參數評估:患者空腹，取側臥位，采用PHILIPS iu22多普勒超聲儀彩色多普勒血流成像(CDFI)和能量多普勒(CDEI)觀察肝內血流灌注情況;選取3～5個波形相似的血流頻譜，分別測量患者靶血管內徑(TVD)、收縮期最高流速(PSV)、舒張期最低流速(EDV)及平均血流速度(Vm)，取均值。

2 結果

2.1 TVD 首次治療后，TVD較治療前顯著減小(P＜0.05);二次治療前，TVD基本恢復至首次治療前水平(P＞0.05)，但二次治療后，顯著小于首次治療后水平(P＜0.05);三次治療前，TVD有所恢復，但依然顯著小于首次及二次治療前水平(P＜0.05)，且三次治療后，顯著小于二次治療后水平(P＜0.05)。見表1。

2.2 PSV、EDV、Vm 33例患者靶動脈的PSV、EDV及Vm與TVD具有相同的變化趨勢，表現為隨著治療次數的增多，整體水平“Z”字形減小。見表1。

2.3 靶動脈阻力指數(RI) 首次治療后，RI較治療前顯著升高(P＜0.05);二次治療前，RI基本恢復至首次治療前水平(P＞0.05)，但二次治療后，顯著大于首次治療后水平(P＜0.05);三次治療前，RI雖有所恢復，但依然顯著大于首次及二次治療前水平(P＜0.05)，且三次治療后，顯著大于二次治療后水平(P＜0.05)。見表1。

表1 靶向肝動脈血管內徑D、血流速度及血管阻力指數在治療過程中的變化( ± s，mm)

表1 靶向肝動脈血管內徑D、血流速度及血管阻力指數在治療過程中的變化( ± s，mm)

與治療前比較:1)P＜0.05;與前一次治療比較:2)P＜0.05

治療次數血管內徑(mm)治療前 治療后血流速度(cm/s)EDV治療前 治療后PSV治療前 治療后Vm治療前 治療后阻力指數(%)治療前 治療后第一次 19.0±1.0 15.0±1.11) 20.0±0.8 15.2±0.91) 42.0±0.5 31.8±0.61) 31.6±0.7 22.7±0.91) 52.0±1.9 64.2±3.21)第二次 19.0±1.5 12.5±1.21)2)20.1±1.2 12.6±0.91)2)42.0±1.0 24.9±0.21)2)31.0±0.5 18.9±0.81)2)51.6±1.8 66.5±2.61)2)第三次 15.2±1.12)10.8±0.91)2)16.0±0.72)9.8±1.01)2)32.1±0.32)20.8±0.71)2)26.0±0.62)16.7±0.21)2)66.0±1.62)72.8±4.01)2)

3 討論

研究表明〔6〕，癌變細胞可直接侵入門靜脈，并通過靜脈進入血液循環，引發全身性擴散，分析為HCC高致死率的主要原因。TAE為目前晚期HCC治療的首選策略，一方面，通過阻斷腫瘤供血，剝奪瘤體的營養供給，抑制瘤體的持續生長〔7〕;另一方面，配合靶向給藥，提升藥物局部濃度，以起到迅速抑制癌細胞活性，促其萎縮或凋亡的作用〔8〕。研究結果顯示〔9〕，TAE在提高患者生存期限和改善患者生存質量方面均取得了一定進展;然而，對于多次治療患者，仍存在較高程度的醫源性風險。

本結果提示TAE對患者靶血管存在較大程度的損傷，分析有兩方面的原因:①超選擇導管插管的過程中，對管壁直接造成機械性損傷，因晚期癌癥患者自我修復能力較差，短期間隔內進行二次介入治療可形成累積效應，誘發傷口不愈和炎性反應。②治療過程中抑瘤藥物和栓塞藥物對正常組織、器官形成實質性損傷，且栓塞劑碘化油在代謝的過程中可隨血流進入循環系統，造成管內微血栓，誘發微循環障礙，進一步加劇了出血風險〔10〕。同時，本研究結果也提示，對于多次TAE治療患者，TAE間期的選擇尤為重要。彩色多普勒超聲不僅能夠清晰顯示HCC患者的病灶位置和形態，還能對瘤體周邊的血流分布以及靶血管的血流信號進行定性評估〔11〕;同時，兼具無創、便捷的顯著優勢，同一患者可反復應用，作為靶血管血流動力學指征的常規評估手段，可為TAE治療策略的制定，提供重要依據。

綜上所述，介入治療對靶向血管有一定的損傷，可影響其血流動力學指征，雖然隨著時間的推移有一定的恢復力，但對于多次治療患者，仍存在一定風險;彩色多普勒超聲的血流動力學評定，可為再次介入治療的時間選擇提供重要指導。

1 Song DS，Bae SH.Changes of guidelines diagnosing hepatocellular carcinoma during the last ten year period〔J〕.Clin Mol Hepatol，2012;18(3):258-67.

2 Robert Wong，Catherine Frenette.Updates in the management of hepatocellular carcinoma〔J〕.Gastroenterol Hepatol，2011;7(1):16-24.

3 李進華，肖恩華.肝細胞癌TACE治療進展〔J〕.國際醫學·放射學雜志，2011;34(6):554-8.

4 王明波，沈麗賢，李朝暉，等.門靜脈血流動力學檢測在肝臟疾病介入治療療效評估中的應用〔J〕.中國醫藥導報，2012;9(29):72-4.

5 Lau WY，著.劉允怡，陳孝平，譯.肝細胞癌〔M〕.北京:人民衛生出版社，2009:23.

6 周正平，紀小龍.肝細胞癌介入治療后切除病肝標本4例病理學觀察〔J〕.臨床與實驗病理學雜志，2012;28(10):1167-9.

7 李洪波，張學功，牟玉華，等.肝血管瘤血流動力學特征與個性化介入治療的臨床研究〔J〕.中國微創外科雜志，2011;11(10):944-6，952.

8 柴業強.原發性肝細胞癌介入治療的新進展〔J〕.醫學理論與實踐，2010;23(6):655-7.

9 李 臻，張文廣，韓新巍.原發性肝細胞癌介入治療的現狀與進展〔J〕.世界華人消化雜志，2011;19(3):221-6.

10 Zheng SG，Xu HX，Lu MD，et al.Role of contrast-enhanced ultrasound in follow-up assessment after ablation for hepatocellular carcinoma〔J〕.World J Gastroenterol，2013;19(6):855-65.

11 鐘立清，李瑞斌，陸龍輝，等.彩色多普勒超聲血流檢查對肝細胞癌肝動脈化療栓塞后再介入治療的指導價值〔J〕.淮海醫藥，2011;29(1):35-6.