老年患者腹部大手術后早期免疫腸內營養支持的療效及腸黏膜屏障的保護作用

陳云端 (仁懷市人民醫院普外科，貴州 仁懷 564500)

腸黏膜屏障的結構與功能機制十分復雜，尚未完全明確。但目前認為其除了消化功能外，還具有免疫調節、維持內穩態平衡等重要功能〔1～3〕。在患者受到嚴重創傷等情況會導致全身性應激反應，胃腸道血供驟減，導致腸黏膜屏障受損〔4〕。受損的腸黏膜通透性增大導致細菌異位，嚴重者會產生全身炎癥反應綜合征，甚至是膿毒癥休克。胃腸道大手術后不僅會導致全身性應激反應還會導致腸道蠕動減緩，這些都有可能破壞腸黏膜屏障功能。老年人群由于全身功能均處于衰老狀態，在接受較大手術后，更容易引起腸黏膜屏障功能的損傷。目前認為免疫營養可以一定程度調節患者免疫平衡及維持腸黏膜屏障功能〔5，6〕。本研究旨在探討免疫腸內營養在老年腹部大手術后的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2011年1月至2013年1月在我院接受腹部大手術治療的老年患者72例，觀察組38例，對照組34例。兩組患者在性別比例、年齡、體質指數及手術方式上比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 入選標準 ①患者因腸梗阻、腸粘連、腫瘤等原因接受開腹手術。②術前無嚴重肝腎功能障礙及營養不良。③簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并有心、腎及造血等系統的嚴重疾患以及精神病患者、鼻咽部畸形(不能置入鼻飼管)等。②有可能混淆研究結果或者存在其他額外風險的病史。

1.4 治療方法 兩組患者均在全麻下接受同一組醫師所施行的手術治療。除手術外，兩組患者圍術期接受不同的營養方案。觀察組(免疫腸內營養組):術后24～48 h開始給予鼻飼腸內營養，按患者耐受情況逐步將劑量加至20～25 kCal/kg，維持至術后1 w逐步過渡到經口正常飲食。腸內營養選擇整蛋白型，添加魚油及谷氨酰胺。對照組:術后第1日起置入中心靜脈行腸外營養支持，劑量為20～25 kCal/kg(第1日半量)。

1.5 觀察及評價指標 術后7 d，比較兩組患者腸黏膜屏障指標，包括血二胺氧化酶(DAO)、丙二醛(MDA)及D-乳酸;比較兩組患者的營養指標，包括上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、白蛋白、前白蛋白;比較兩組患者術后7 d免疫學指標，包括腫瘤壞死因子(TNF)-α、C-反應蛋白、CD4/CD8、IgA、IgG、IgM;比例兩組患者術后住院時間、術后恢復通氣時間、術后下床時間、引流管拔除時間。

1.6 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后7 d營養指標的比較 兩組患者術后7 d在上臂肌圍、三角肌皮褶厚度及上臂圍上比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。觀察組術后7 d白蛋白水平、前白蛋白水平顯著高于對照組(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組患者術后7 d營養指標的比較(±s)

表2 兩組患者術后7 d營養指標的比較(±s)

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2.2 兩組患者腸黏膜屏障相關指標 兩組患者術前DAO、MDA及D-乳酸水平均無顯著性差異。術后7 d觀察組DAO、MDA、D-乳酸水平顯著低于對照組(t=7.846，P＜0.001;t=8.770;P ＜0.001;t=6.159，P＜0.001)。見圖1。

圖1 兩組DAO、MDA、D-乳酸的動態變化

2.3 兩組患者術后7 d免疫指標的比較 觀察組術后7 d C-反應蛋白、TNF-α顯著低于對照組(P＜0.05);觀察組術后7 d IgA、IgG、IgM、CD4/CD8顯著高于對照組(P＜0.001)。見表3。

表3 兩組患者術后7 d免疫指標的比較(±s)

表3 兩組患者術后7 d免疫指標的比較(±s)

指標 觀察組(n=38)對照組(n=34)t值 P值C-反應蛋白(mg/L)7.15±3.50 13.53±5.39 6.018 ＜0.001 CD4/CD8 1.08±0.08 0.86±0.09 10.980 ＜0.001 TNF-α(μg/L) 23.49 ±4.59 25.91 ±5.49 2.036 0.046 IgA(g/L) 2.68±0.51 2.34±0.54 2.747 0.008 IgG(g/L) 11.84±1.59 9.85±0.90 6.431 ＜0.001 IgM(g/L)1.49±0.41 1.19±0.37 3.245 0.002

2.4 兩組患者術后恢復情況的比較 觀察組術后住院時間、恢復通氣時間拔除引流管時間和下床時間顯著少于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后恢復情況的比較(d±s)

表4 兩組患者術后恢復情況的比較(d±s)

指標 觀察組(n=38)對照組(n=34)t值 P值術后住院時間8.89±2.66 11.85±4.64 3.364 0.001術后通氣時間 1.24±0.53 1.58±0.61 2.531 0.014拔引流管時間 2.29±0.58 3.39±1.51 4.163 ＜0.001術后下床時間2.57±1.15 3.69±1.20 4.042 ＜0.001

3 討論

隨著人們對腸道功能的認識加深，認為腸道不僅僅是一個消化器官，其還是應激反應的中心器官，是人體最大的免疫器官〔7，8〕。在術后應激中，機體循環系統優先給心、腦等重要器官供血，而腸道處于缺血狀態。再者術后有一段時間的禁食期，缺乏食物刺激也會導致腸道缺血。腸道缺血會導致腸黏膜屏障的破壞，會進一步加重免疫功能紊亂、營養不良等術后不良事件。理論上術后的免疫腸內營養支持可以幫助機體維護腸黏膜功能的完整性，一定程度改善患者營養狀況及調節免疫功能〔9，10〕。

本研究結果表明在維持患者營養狀況上，腸內營養更符合生理，效果更加穩定。DAO存在于人體腸黏膜絨毛細胞胞質中，在小腸絨毛中的含量最高，當腸黏膜屏障破壞后DAO會釋放至外周血。D-乳酸是細菌的代謝產物，在腸黏膜屏障功能正常情況下，其難以通過腸道入血，在屏障受損后其可在外周血中檢測出。免疫腸內營養可以很好地保護老年患者術后的腸黏膜屏障功能。

1 范竹萍，曾 強，關生斌.腸黏膜屏障與功能醫學〔J〕.中華健康管理學雜志，2011;5(5):317-8.

2 Mabvuure NT，Roman I，Khan OA.Enteral immunonutrition versus standard enteral nutrition for patients undergoing oesophagogastric resection for cancer〔J〕.Int J Surg，2013;11(2):122-7.

3 Yang J，Liu KX，Qu JM，et al.The changes induced by cyclophosphamide in intestinal barrier and microflora in mice〔J〕.Eur J Pharmacol，2013;714(1-3):120-4.

4 謝小平，揭志剛，李正榮，等.術后早期腸外聯合腸內營養支持治療對老年胃癌病人臨床預后的影響〔J〕.腸外與腸內營養，2012;19(1):43-5，49.

5 Turnock A，Calder PC，West AL，et al.Perioperative immunonutrition in well-nourished patients undergoing surgery for head and neck cancer:evaluation of inflammatory and immunologic outcomes〔J〕.Nutrients，2013;5(4):1186-99.

6 王 玉，張 泓.靜脈谷氨酰胺雙肽強化的腸內營養對膿毒癥患者臨床指標的影響〔J〕.安徽醫科大學學報，2012;47(11):1333-6.

7 崔 巍，孫翠明，劉 沛.谷氨酰胺對腸黏膜上皮細胞合成多聚免疫球蛋白受體的影響〔J〕.陜西醫學雜志，2011;40(11):1452-4.

8 Chen H，Chen D，Michiels J，et al.Dietary fiber affects intestinal mucosal barrier function by regulating intestinal bacteria in weaning piglets〔J〕.Commun Agric Appl Biol Sci，2013;78(1):71-8.

9 肖其華，黃思慶，錢蘇榮，等.重型顱腦損傷昏迷患者的腸內營養支持治療〔J〕.中華神經外科雜志，2012;28(11):1087-9.

10 蔡桂蘭，董 靜，趙素梅.輸注泵持續腸內營養對重癥腦卒中患者預后的影響〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2011;15(16):50-2.