Ivor-Lewis 術式在食管癌中優勢的分析

孟慶山 唐東方 李昌盛 周永力 耿北

手術切除是食管癌治療的主要手段, 怎樣減少創傷和術后并發癥, 同時又能提高手術的徹底性是大家最關注的問題,近幾年來, Ivor-Lewis術式越來越得到大家的認可。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取本院胸外科2004年1月～2012年7月食管癌手術患者192例, 分為Ivor-Lewis術式組(右胸后外側和上腹正中兩切口)和Sweet術式組(左胸后外側切口)各96例。Ivor-Lewis術式組中男58例、女38例。年齡最大79歲,最小42歲, 平均60.5歲。鱗癌87例、腺癌4例、腺鱗癌5例。腫瘤在距門齒25～40 cm之間, 長度0.5～8 cm。I期36例、II期43例、III期17例。Sweet術式組中男61例、女35例。年齡最大78歲, 最小40歲, 平均59歲。鱗癌89例、腺癌3例、腺鱗癌4例。腫瘤在距門齒25～40 cm之間, 長度0.5～8 cm。I期35例、II期47例、III期14例。

1.2 方法 術前常規檢查, 控制各種并發癥指標在能耐受手術的水平。Ivor-Lewis術式：上腹正中開腹, 游離胃, 清掃胃左血管周圍及賁門旁淋巴結, 適當擴大膈肌食管裂孔, 游離腹段食管并切斷食管, 將胃裁制成管狀, 同時設置好十二指腸營養管, 暫埋于管狀胃中, 常規關腹, 將患者左側臥位,右胸后外側小切口, 不切斷肌肉, 游離胸部食管, 切斷奇靜脈, 清掃食管旁、隆突下、肺門、喉返神經旁、上縱膈淋巴結,在距腫瘤5 cm以上切斷食管, 將胃拉至胸腔, 用一次性吻合器行食管胃胸內吻合, 個別手工吻合。Sweet術式：左后外側標準切口, 游離胸部食管, 清掃食管旁、隆突下、肺門淋巴結及部分上縱膈淋巴結。切開膈肌, 游離胃, 同時清掃賁門旁及胃左血管旁淋巴結。吻合方法同Ivor-Lewis術式。

2 結果

就兩種術式的胸內操作時間、術后并發癥、圍手術期死亡率等進行比較, 應用SAS9.0軟件包進行統計分析, 采用χ2和 t檢驗 , 見表1。

表1 兩種術式食管癌術后并發癥等的比較

3 討論

食管癌的治療首選的還是手術切除, 而食管癌的切除是一種高風險的手術, 有一定的死亡率, 2002年美國進行的一項14種高風險手術的死亡率趨勢調查表明, 食管癌切除并沒有變得安全［1］。尤其是隨著我國人口的老齡化, 70歲以上的高齡食管癌患者越來越多, 而這部分患者由于各臟器功能的退行性變及免疫功能的降低, 心肺儲備功能下降, 對于外科手術的應激性和耐受性明顯降低, 圍手術期風險相對升高, 怎樣能提高手術的安全性和減少術后并發癥及死亡率, 又能提高手術的徹底性, 手術路徑的選擇起著很重要的作用。

右胸后外側和上腹正中兩切口是Lewis-Sanby［2］1946年提出的, 此切口可充分顯露整個胸段食管, 便于清掃縱膈淋巴結, 尤其是喉返神經旁的上縱隔淋巴結, 以及清掃腹部淋巴結, 而Sweet手術對上縱隔及腹部的顯露明顯沒有Ivor-Lewis術式充分, 淋巴結的清掃很難徹底。食管淋巴引流主要是以縱行方向為主, 縱行淋巴管是是橫行淋巴管的六倍,粘膜下淋巴管除一小部分斜穿過肌層到外膜的淋巴管外, 大部分在粘膜下層上下走行1～5 cm后, 再連接外膜淋巴管, 外膜淋巴管再繼續短距離縱行走行, 然后再引流到一組淋巴結。有研究表明當食管癌侵犯黏膜下層時, 在食管壁外可產生遠離主灶的跳躍性淋巴結轉移, 其發生率最高達40%。多見于上縱隔以及賁門及胃左動脈旁淋巴結。因此就手術徹底性而言, Ivor-Lewis術式有其明顯的優勢。

本次研究表明, Ivor-Lewis術式術后心肺并發癥明顯少于Sweet手術組, 它能保持膈肌的完整性, 最大限度的減少手術對患者呼吸功能的損害, 創傷小, 胸內操作時間短, 對心肺的騷擾明顯減少, 有利于術后的排痰, 減少了呼吸道并發癥, 以及心率失常的發生率, 而心率失常是增加手術死亡率的一個重要危險因素。

由于Ivor-Lewis術式胸內操作不包括游離胃組織, 因此可以采用后外側小切口, 保留胸肌的完整性, 這對于患者術后恢復很有利, 術后疼痛明顯減輕, 有利于術后早期下床活動, 更有利于術后的咳嗽排痰, 從而減少了呼吸道的并發癥。

術后吻合口瘺是食管癌手術的嚴重并發癥, 胸內吻合口瘺的病死率可以高達50%～60%［3］。吻合口瘺的原因很多,包括吻合技術、患者的營養狀況等, 近年來吻合口瘺的幾率明顯減少, 這與吻合技術的提高和吻合器在臨床上的廣泛應用有關, Ivor-Lewis術式中, 胸部切口比較靠上, 更有利于胃食管吻合的操作, 從而減少了吻合口瘺的危險性。

近年來,借鑒國外食管癌治療經驗采用Ivor-Lewis術式,進行較完整的兩野淋巴結清掃術取得了良好的臨床效果, 5年生存率高達49.2%～54.8%, 與Sweet術式相比5年生存率提高了 10%～20%［4］。Lerut［5］報道 , 術后圍手術期并發癥與腫瘤的早期復發也密切相關, 減少術后并發癥的產生同時具有較好的生存優勢。

［1］Goodney PP, Siewers AE, Stukel TA, et al.Is surgery getting safer?National trends in operative mortality.Am Coil Surg,2002,195:219-227.

［2］Lewis I.The surgical treatment of carclnorrm of esophageal with special reference to nem operation for growth of the middle third.Br J Surg, 1946, 34:18.

［3］Doniec JM, Schniewind B, Kahlke v, etal.Therapy of anastomotic leaks by means of covered self-expanding metallic stents.Endoscopy, 2003, 35: 652-658.

［4］吳捷, 柴瀅.胸段食管癌三野淋巴結清掃的現狀.中華外科雜志 , 2006,44(10)：706-707.

［5］Toni Lerut,Johnny Moons,MScN.Postoperative complications after transthoracic esophagectomy for cancer of the esophagus and gastroesophageal junction are correlated with early cancer recurrence.Annals of surgery, 2009,250(5): 798-807.