肝膽外科手術后膽漏的原因及防治分析

杜安平

在普通外科手術中, 肝膽手術較為常見。但在手術過程中需要對患者膽道系統進行切開、引流、縫合等操作, 容易在術后造成膽汁外泄, 如果膽管愈合不良還會導致患者出現膽漏癥狀［1］。臨床上引發膽漏的原因較多, 一旦發生膽漏應在具體分析患者情況的基礎上進行有針對性的治療。如果進行及時的引流處理, 可以避免出現盆腔炎、膽汁性腹膜炎以及腸間炎等炎癥。本次研究通過對武漢市第七醫院外科肝膽手術后膽漏患者的臨床資料進行回顧性分析, 對引起膽漏的原因以及防治措施進行了探討, 現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2005年3月～2013年3月行肝膽手術后發生膽漏的患者30例, 其中男性患者18例, 女性患者12例, 患者年齡在36～70歲, 平均年齡為50.3歲。所有患者均確診為肝膽外科手術后膽漏患者。這些患者都存在不同程度的低蛋白血癥、彌漫性和局限性腹膜炎, 在引流時患者出現大量膽汁。

1.2 膽漏的原因 本組30例患者出現膽漏的原因有以下幾種：在手術過程中醫師操作出現失誤。本組有5例患者在膽囊切除術中由于膽囊管殘端的預留長度不夠, 結扎線脫落而造成膽漏；有4例患者是因為醫師在手術過程中動作粗暴造成的。醫師在探查膽道時形成假道, 在用力盲目擴張假膽道時由于探條過細造成腹膜破裂后出現膽漏；一些經驗豐富的醫師對手術過于自信, 對膽管有可能存在解剖變異的情況缺乏重視, 盲目追求手術的速度和小切口。拔T管時用力過猛會對竇道或膽管造成嚴重損傷, 發生膽漏的可能性比較大。

1.3 方法 如果在術后本組患者出現膽漏的癥狀, 首先應檢查導致患者發生膽漏的具體原因, 同時優先選擇非手術治療的方式, 在治療過程中保證患者引流管的通暢是最重要的保障［2］。如果患者的情況比較危急必須要進行手術治療時,醫師在手術過程中的重點應是防止患者發生膽漏。術中醫師的動作應盡量輕柔, 對疑似膽管的組織進行及時的解剖和結扎, 有效果斷的處理好手術中出現的突發性狀況和棘手問題。手術結束后縫合皮膚之前應在手術創面上放置一塊潔凈的白色紗布, 5～10 min之后取出, 如紗布沒被膽汁染黃說明患者沒有發生膽漏, 接著即可進行關腹縫合等手術操作。

1.4 統計學方法 對患者的年齡、性別、癥狀以及手術史等方面進行比較, 采用SPSS12.0統計學軟件對數據進行t檢驗, 采用χ2對試驗數據進行檢驗, 差異無統計學意義(P＞0.05), 對患者發生膽漏的原因和治療情況進行比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2 結果

30例患者中, 27例患者首先進行了非手術治療, 在住院期間共治愈25例, 治愈率達92.59%, 有3例患者進行了再手術治療, 術后有2例患者出院時帶管, 死亡1例。見表1 。

表1 膽漏患者的治療情況

3 討論

在肝膽外科手術后發生的并發癥之中, 膽漏的發生率相對較高。膽漏是指膽汁或含膽汁的液體持續以非正常的途徑流出, 可分為膽內漏和膽外漏, 但膽內漏比膽外漏的危險性要大的多。其診斷標準為：單次引流膽汁量在100 ml/d或之上, 又或者是術后連續3 d有膽汁引出。若患者未置腹腔引流,在術后引發腹膜刺激征, 腹穿抽出膽汁或再次進行手術治療時發現有膽汁聚積于腹腔內［3］。

由于患者在肝膽外科手術中處于應激狀態, 因此在術后早期肝臟只會產生少量的膽汁。在膽漏量少并且與引流出血性液體相混合的情況下, 難以被發現。但隨著患者休克的糾正, 肝創面的血性液體會逐漸減少。隨著患者休克的糾正而使肝創面血性液體滲出逐漸減少, 在膽汁分泌逐漸增加的情況下, 引流出體外時就容易被發現。此外, 中老年患者在肝膽外科手術中所占的比例較高, 發生糖尿病的幾率也較高,在久病、高齡、低蛋白血癥、肝功能差、發生并發癥等因素的影響下, 導致T形管周圍竇道不牢固, 甚至有完全不形成的情況, 將T形管拔除之后易引發膽漏腹膜炎。因此在術前糾正高糖血癥等并發癥時除了應用胰島素之外, 還應在術后繼續應用3～4周, 至拔除T形管為止［4］。

肝膽外科手術后引發膽漏的因素有很多, 應在整個手術過程中加強預防, 不斷的總結臨床實踐經驗, 多環節多步驟的進行預防。在術前應做好充分準備、術中精細操作、術后進行妥善處理。除此之外, 肝膽外科手術醫師的專業基礎要扎實, 手術操作要嫻熟, 透徹理解可能引起膽漏的各種因素,努力強化責任心, 這樣才能從根本上預防膽漏的發生［5］。

綜上所述, 發生膽漏的原因主要有醫師手術操作不當或失誤、醫源性膽管損傷以及拔T管后膽漏等幾種。因此, 在手術中精細操作是預防術后膽漏的有效措施。對肝膽患者進行治療時, 與手術治療相比, 非手術治療的效果更加顯著。同時要在術中做好引流工作, 膽漏量較大時進行手術治療。

［1］朱衛文 .肝膽外科手術后膽漏的原因及防治探討.中國醫藥指南, 2011,9(27):122-123.

［2］仵爽.肝膽外科手術后膽漏的原因及防治措施.求醫問藥,2012,10(4):530.

［3］葉錦寒.肝膽外科手術后膽漏原因及防治的分析.求醫問藥,2012, 10(4):267-268.

［4］阿布力米提·阿木提.肝膽外科手術后膽漏的原因及防治分析.中國社區醫師, 2012,14(14)：64.

［5］詹清樹.肝膽外科手術后膽漏的原因與防治分析.中國醫藥指南, 2012,10(33):591-292.