阿司匹林及阿托伐他汀聯合心舒寶治療氣虛血瘀型胸痹

劉雪娜，張冬榮，陳 暉，蔡少杭

東漢張仲景《金匱要略》強調胸痹的病因病機乃是“陽微陰弦”，其病位在心脈，基本病機為本虛標實、虛實夾雜，氣虛血瘀為臨床中常見的癥候，屬于現代醫學冠心病心絞痛的范疇。心舒寶片由丹參、刺五加、白芍、山楂及郁金等組方而成，具有活血化瘀、益氣止痛的功效。阿托伐他汀及單硝酸異山梨酯聯合心舒寶治療氣虛血瘀型胸痹在臨床實踐中取得了較好的療效。2010年5月—2012年4月，在西藥治療的基礎上，使用心舒寶治療氣虛血瘀型胸痹60例，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 120例病例均為我院內科門診及住院部患者，按就診順序隨機分為兩組。治療組60例，年齡43歲～65歲（63.64歲±0.82歲）；女性30例，男性30例；病程73.01月±4.21月，平均73.01月。對照組60例，年齡42歲～65歲（63.50歲±0.52歲）；女性30例，男性30例；病程74.02月±4.34月，平均74.02月。兩組在年齡、病程及病情等方面，經統計學處理，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 不穩定型心絞痛（UAP）診斷標準參照1979年國際心臟病學會及世界衛生組織（WHO）制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》，尚要求至少符合以下一條：①在相鄰兩個或兩個以上導聯出現新的或有動態變化的ST－T改變；②超聲心動圖新發現的室壁運動異常；③肌鈣蛋白未超過正常上限2倍。

中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》冠心病中醫辨證標準［1］，中醫辨證為氣虛血瘀證型：胸痛胸悶，心悸氣短，神倦乏力，面色紫暗，舌淡紫，脈弱而澀。在證候診斷時，具有胸痛、胸悶主癥之一，其他癥狀具有2項及舌脈支持者，即可診斷。中醫證型至少兩名中級職稱以上中醫師認定。

1.3 納入標準 符合UAP診斷標準和胸痹中醫辨證標準的42歲～65歲患者，知情同意者。

1.4 排除標準 急性心肌梗死以及其他心臟疾病、甲亢、胃及食管反流等所致胸痛者；肝、腎、肺、甲狀腺和造血等系統嚴重原發性疾病；各種急性感染性疾病；各種惡性腫瘤；結締組織病；近期手術或創傷的冠心病；周圍血管疾病或近半年內血栓性疾病；妊娠或哺乳期婦女；患有精神系統疾病，無法與醫生進行正常交流的患者；凡不符合納入標準，無法判斷證型及資料不全者、依從性不良者。

1.5 治療方法 對照組予阿司匹林、阿托伐他汀及單硝酸異山梨酯治療。阿司匹林（拜耳公司每次0.1g，每日1次；阿托伐他汀（輝瑞公司）10mg，每日1次；單硝酸異山梨酯（魯南制藥公司）每次20mg，每日3次。治療組在對照組的基礎上，加服心舒寶（漳州市片仔癀制藥公司）每次兩片，每日2次服用，4周為1個療程。兩組均治療4周，服藥期間忌辛辣、刺激食品。

1.6 觀察指標 全部患者治療前及治療后第4周檢查心電圖、頸動脈內膜－中層厚度（IMT）、低密度脂蛋白（LDL－C）、三酰甘油（TG）。

1.7 療效標準 參照2002年國家藥品監督管理局《中藥新藥治療不穩定性心絞痛的臨床研究指導原則》［1］判定臨床療效。顯效：心絞痛等主要癥狀消失，心電圖恢復至正常心電圖或達到大致正常。有效：心絞痛等主要癥狀減輕或達到有效標準，心電圖改善達到有效標準。無效：心絞痛等主要癥狀無改善，心電圖基本與治療前相同。加重：心絞痛等主要癥狀與心電圖較治療前加重。

心電圖判定標準，顯效：心電圖恢復至“大致正常”或達到“正常心電圖”。有效：S－T段的降低，治療后回升0.05mV以上，但未達到正常水平，在主要導聯倒置T波改變變淺（達25%以上者），或T波由平坦變為直立，房室或室內傳導阻滯改善者。無效：心電圖基本與治療前相同。加重：S－T段較治療前降低0.05mV以上，在主要導聯倒置T波加深（達25%以上），或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現異位心律、房室傳導阻滯或室內傳導阻滯。

1.8 統計學處理 采用SPSS16.0軟件處理。計量資料用均數±標準差（±s）描述，符合正態分布采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效 治療組總有效率為88.33%，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組心電圖療效（見表2）

表2 兩組心電圖療效比較 例（%）

2.3 兩組治療前后IMT、LDL－C、TG比較 兩組IMT、LDL－C、TG治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后均有明顯改善（P＜0.05）；兩組間治療后IMT、TG差值有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后IMT、LDL－C、TG比較（±s）

表3 兩組治療前后IMT、LDL－C、TG比較（±s）

組別 n IMT（mm）治療前 治療后 差值LDL－C（mmol／L）治療前 治療后 差值TG（mmol／L）治療前 治療后 差值治療組 60 1.21±0.02 0.84±0.011） 0.37±0.022） 4.91±0.07 3.09±0.161） 1.82±0.17 1.98±0.03 1.52±0.011） 0.45±0.032）對照組 60 1.21±0.04 0.92±0.021） 0.28±0.05 4.89±0.13 3.11±0.141） 1.78±0.16 1.97±0.05 1.69±0.021） 0.28±0.06與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05

3 討 論

胸痹屬于現代醫學冠心病心絞痛范疇，頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化危險因素、發病機制及病理基礎相同［2］，同屬于全身性動脈粥樣硬化的一部分，相關性強，頸動脈粥樣硬化程度可作為了解冠狀動脈病變的窗口。近年來多項冠心病一級或二級預防試驗都明確指出，強化調脂治療可以預防冠心病臨床事件的發生。在冠心病的眾多危險因素中，將高LDL－C放在致病作用的中心位置［3］，在冠心病防治方案中，已把降低LDL－C水平作為重點治療目標［4］。Grundy［5］將sLDL增多、TG 增高與高密度脂蛋白膽固醇降低三者同時存在稱為“血脂三聯癥”，更確切地反映“致動脈粥樣硬化（AS）性脂蛋白譜”［6］，這是冠心病的主要脂類危險因素。TG增高代表富含TG的脂蛋白增多，其中包括強致病性的中間密度脂蛋白及殘余顆粒增多。高TG亦是冠心病危險性增高的一種標志。本研究選取心電圖、IMT、LDL－C及TG作為觀察指標，兩組心電圖療效相當；臨床療效上治療組顯著優于對照組，考慮可能與中西醫結合治療對于癥狀的緩解效果明顯優于單純西醫治療有關。兩組治療后IMT、LDL－C及TG水平均有明顯改善（P＜0.05）；兩組間治療后IMT及TG差值比較治療組顯著優于對照組（P＜0.05）。心舒寶可能具有抗動脈硬化、抗血栓形成、調脂、改善內膜功能的作用，從而緩解心絞痛癥狀，改善心電圖，降低IMT、LDL－C及TG。

胸痹病位在心脈，基本病機為本虛標實、虛實夾雜，其本虛以臟氣虧虛為主，標實以血瘀為主，氣虛血瘀為臨床中常見的證候，心主血脈，其性主動，以氣為用，心氣充足，心陽旺盛，氣血才得以周流全身；若心氣不足，鼓動無力，則心脈瘀阻，以致不通則痛。因而益氣活血法治療氣虛血瘀型胸痹是臨床及實驗研究的主要方向。心舒寶是國家基本中藥保護品種，主要組成為：丹參、刺五加、山楂、白芍及郁金等，諸藥合用活血益氣，祛瘀止痛，以通心脈，標本兼治，通補并進，故取效甚佳，對于緩解心絞痛癥狀，改善心電圖、IMT、LDL－C及TG水平均具良效。丹參性微寒，味苦，主要功效為祛瘀止痛，活血調經，除煩安神。功善通行血脈，祛瘀止痛故選為君藥，內可化臟腑之瘀滯，外可通經而宣導氣機。現代藥理研究證實［7］：丹參可顯著擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，促進心肌缺血或損傷的恢復，縮小心肌梗死范圍；能提高耐缺氧能力，對缺氧心肌有保護作用；能改善微循環，擴張血管，保護紅細胞膜，抑制血小板聚集和凝血功能，激活纖溶，對抗血栓形成；能改善血液流變性，降低血液黏度，調節血脂，動脈粥樣硬化斑塊的形成。刺五加性溫，味甘，微苦，功可益氣健脾，補腎安神，為臣藥。與丹參相配使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，并有助諸藥之功。現代藥理研究證明［7］：刺五加含多種糖苷，具有明顯的抗疲勞、抗輻射、抗應激、耐缺氧，降低缺血心肌的脂質過氧化損傷作用等。山楂，性微溫，味酸、甘，功能行氣散瘀之效，具有祛瘀而不傷好血之功效。現代藥理研究證實［7］，山楂所含脂肪酸能促進脂肪消化，通過提高血清中高密度膽固醇及其亞組分濃度，增加膽固醇的排泄而降低血清膽固醇及三酰甘油；其提取物能擴張冠狀動脈，增加冠脈流量，保護心肌缺血缺氧；還能抗血小板聚集、抗氧化等作用。白芍，性微寒，味苦、酸，具有柔肝止痛，養血斂陰之功。郁金，性寒，味辛、苦，可活血止痛，行氣解郁。白芍與郁金相須為用，疏肝行氣，解肝之郁氣，既促祛瘀止痛，又調暢情志，治其標可達事半功倍之效。現代藥理研究證實［7］，芍藥中的主要成分芍藥苷具有較好的解痙作用，白芍對醋酸引起的扭體反應有明顯的鎮痛作用。郁金水煎劑能降低全血黏度，抑制血小板聚集，醇提取物能降低血漿纖維蛋白含量，還有一定的止痛作用。諸藥合用的心舒寶可能具有改善微循環、抑制血小板聚集、擴張冠狀動脈、抗血栓形成、調脂、改善心肌缺血從而緩解心絞痛的作用。

［1］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：72.

［2］Guilland JC，Favier A，Potierde CG，etal.Hyperhomecysteinemia：An independent risk factor or a simple marker of vascular disease［J］.Pathol Biol，2003，51（2）：101－1101.

［3］Sinderman AD，Pedersen T，Kjekshus J.Putting low－density lipoproteins at center stage in atherogennesis［J］.Am J Cardiol，1997，79：64－67.

［4］血脂異常防治對策專題組.血脂異常防治建議［J］.中華心血管病雜志，1997，25：169－195.

［5］Grundy SM.Hypertriglyceridemia，atherogenic dyslipidemia and metabolic syndrome［J］.Am J Cardiol，1998，81：81B－25B.

［6］李建齋.“致動脈粥樣硬化性脂蛋白譜”與冠心病［J］.中國實驗診斷學，1997，1：11－12.

［7］高學敏.中藥學［M］.第2版.北京：中國中醫藥出版社，2010：271；315；322；435；464.