我院門診藥房易發錯藥品的調查與分析

張月娟 錢俊輝 宣少燕 王興伍

1.浙江省紹興市人民醫院 浙江大學紹興醫院藥劑科，浙江紹興 312000；2.山東省腫瘤防治研究院，山東濟南 250117

近年來，隨著經濟社會的發展，藥物品種亦呈現不斷增多的趨勢，患者對醫療機構衛生保障服務的要求也在不斷提高，保障患者用藥安全、有效是醫院藥事工作的核心。2009年始，浙江省紹興市人民醫院（以下簡稱“我院”）中成藥房與西藥房合并，使得門診藥房藥品的品種迅速增加，一品雙規、外包裝相似等易發錯藥品的品種也相應增加，從而使門診藥房的差錯隱患增加[1-2]。筆者通過調查統計門診藥房中一些易發錯藥品的品種，對2009年1月～2012年12月登記的差錯記錄進行總結分析，以找到降低易發錯藥品差錯率的解決辦法，特做此調查，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集整理2009年1月～2012年12月我院門診藥房875種藥品中一品雙規、外包裝相似等易出錯藥品，對其進行統計調查。

1.2 測定方法

將易錯藥品按劑型相似、規格相似、外包裝相似、同藥同名、藥名相近進行分類，計算其在處方調配差錯中的分布情況；以相似度高、發錯頻率高的2～3種藥品為一組，結合實際情況，統計易發錯藥品造成差錯的例數；對劑型、規格、外包裝、藥名相近、同藥同名等因素進行統計分析，考察相關因素。與此同時，要求患者留下聯系方式，且門診藥房主任有權查詢患者聯系方式，及時發現差錯，主動聯系患者對其進行糾正。

1.3 統計學方法

采用SPSS 15.0統計軟件對數據進行分析，計數資料以率表示，相關因素探討采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 易發錯藥品在處方調配差錯中分布情況

處方調配差錯32例次，涉及易發錯藥品18種，占藥品總數的2.06%（18/875）；分布前3位的藥品依次為劑型相似6種（0.69%）、規格相似5種（0.57%）、同藥同名3種（0.34%）。詳細情況見表1。

表1 易發錯藥品差錯分布情況

2.2 藥品差錯發生率相關因素的Logistic回歸分析

對劑型、規格、外包裝、藥名相近、同藥同名等因素進行逐步法Logistic回歸分析，結果表明，劑型相似（OR=1.794，P ＜ 0.05）、規格相似（OR=6.406，P ＜ 0.05）、藥名相近（OR=1.560，P ＜ 0.05）、同藥同名（OR=2.318，P＜0.05）與藥品差錯發生相關，且均為危險因素（OR＞1.000）。各因素賦值情況及結果見表2、3。

表2 各影響因素賦值情況

表3 藥品差錯發生相關因素分析結果

3 討論

3.1 按出錯類型舉例

3.1.1 劑型相似 為了提高患者用藥的順應性，同一藥品常被研制成不同的劑型，如片劑、膠囊劑、注射劑、外用制劑等。藥劑人員發藥時易產生慣性思維，憑印象或感覺習慣性地認為是某個常用藥，或藥劑人員不能熟練掌握藥房常用藥品的劑型、規格、用法用量、適應證、配伍禁忌及區別商品名、通用名，對新進藥物的基本情況缺乏足夠的了解，如香砂養胃片用量較大，而香砂養胃丸用量很小，患者開香砂養胃丸，藥房發給其香砂養胃片[3-4]。具體舉例：門冬胰島素30針、門冬胰島素30筆芯；逍遙丸、逍遙顆粒；利多卡因膠漿、利多卡因針；云南白藥膏、云南白藥膠囊、云南白藥氣霧劑；非諾貝特片、非諾貝特緩釋膠囊等。

3.1.2 規格相似 根據臨床治療的需要，也為了滿足不同人群的劑量需求，常將藥物制成不同的規格，以供選擇。同一種藥品的不同規格在治療范圍甚至適應證方面有著很大的不同，甚至完全相反，最常見的就是各種胰島素制劑，藥師在調配該類藥品時若不仔細核對規格，由于服藥劑量完全不同，錯誤服藥后有很大隱患。如患者開替莫唑胺50 mg×7，藥房錯發成替莫唑胺5 mg×7，使患者沒有按指定劑量服藥，達不到治療效果。此藥非常昂貴，藥房損失由當事人承擔，這是一個深刻的教訓[5-6]。具體舉例：克拉霉素片0.25 g×6、克拉霉素片 50 mg×12；替吉奧 20 mg×42、替吉奧25 mg×36；瑞格列奈片 0.5 mg×60、瑞格列奈片 1 mg×30等。

3.1.3 外包裝相似 不少藥品特別是同一生產家生產的藥品，其藥品外包裝的形狀、式樣、顏色完全相同[7-8]。我院中西藥房合并后，外包裝相似的藥品品種劇增，容易造成調劑的差錯。如扎沖十三味丸與盒肉寇五味丸，這兩種藥品外包裝幾乎一模一樣，唯一的區別是藥品名稱不同，藥師在熟悉藥品后，外包裝成為判定識別藥品的重要因素，還原藥品時也容易還原錯誤，在調配此類藥品時要仔細核對藥品名稱。具體舉例：非洛地平緩釋片5 mg×10、非洛地平緩釋片2.5 mg×10；密鈣息注射液、善寧注射液；精蛋白鋅重組賴脯胰島素25R、優泌林70/30等。

3.1.4 同藥同名 有些藥物雖然是同一成份，但由于有國產、進口之分，甚至國內不同廠家生產同一藥品，其化學成分相同，但價格、療效就有明顯區別，應在工作中加以重視[9-10]。具體舉例：羅氏芬、頭孢曲松鈉；唑來膦酸針、唑來膦酸針（擇泰）；醋酸亮丙瑞林微球、醋酸亮丙瑞林微球（抑那通）；鹽酸表柔比星針、鹽酸表柔比星針（法瑪新）；左氧氟沙星片（可樂必妥）、左氧氟沙星片（來立信）等。

3.1.5 藥名相近 有些同類藥理作用的藥物，在名稱上差異很小，容易混淆，而有些藥理作用完全不同的藥物，藥名也非常相似，一旦疏忽，極易發錯[11-13]。具體舉例：凝血酶、血凝酶；纈沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦氨氯地平片；硝酸異山梨酯緩釋片、單硝酸異山梨酯片；復方丹參滴丸、冠心丹參滴丸；牛黃上清膠囊、黃連上清丸等。

3.2 其他致錯原因[14]

①醫師處方不規范。醫師開具處方時書寫錯誤，開具的藥品與病情差距較大；開具的藥品有配伍禁忌、不合理用藥的情況等；藥品用法用量不當，甚至錯誤；藥品名稱書寫不規范，隨意縮寫或簡寫；字跡潦草、出現錯別字等。②患者因素。部分患者取藥時不按順序排隊，隨意催促藥劑人員，分散了藥劑人員調配藥物時的注意力；著急取藥而又遇見藥品相似的患者，導致拿錯藥；取藥時注意力不集中，藥品錯被被其他患者取走。③環境因素。藥房環境布局、藥品擺放位置、處方調配流程不盡合理；藥房人員沒有滿額配備，工作強度超負荷，或者藥師調配處方時的慣性思維及從速心理也容易導致出現差錯。

3.3 針對出錯的防范措施

藥房工作作為醫院工作的一部分，偶爾的差錯甚至會危及患者生命，出于對工作的負責嚴謹，要求在藥房工作減少出錯率，保證患者得到良好的醫療服務。這就要求藥房就出錯原因給出相應防范和補救措施[15-16]。

首先要加強業務學習。不斷學習新的業務知識，掌握所有藥物的位置、劑量、劑型、別名、用途以及同類藥的區別及特點。其次，嚴格遵守“四查十對”制度，對于容易混淆的藥品應反復仔細核對。對于易出現劑型相似、規格相似、同藥同名和藥名相近的藥品，應重復看處方以避免出錯。對于外包裝相似的藥品，在取藥的時候寧愿放慢速度細心核對也不能只為求 “快”而出現差錯。第三，要建立差錯登記本及易發錯藥品登記本。專人定期收集整理易發錯藥品目錄，及時通告藥劑人員，每人一冊，平時抽空學習鞏固；不定期總結典型案例，分析交流，不斷提高藥師的風險意識，以減少差錯隱患。第四，對于容易出錯的藥品，要重點強調，加強各藥劑師對于該藥品的學習。同時將這些易發錯藥品隔開存放，張貼紅色警示標簽，以提醒調劑和發藥人員。在為貨架補充藥品或一些未發出藥品需重返貨架時，藥劑人員要特別注意避免將外包裝相似藥物上錯貨架，以免造成下一次調配錯誤。對同一藥品、不同規格或含量的藥品，減少規格以防出錯。對于易出錯的藥劑師，要給予一定的懲罰措施。

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