GRACE評分和N－末端腦利鈉肽對急性冠脈綜合征患者遠期死亡風險的預測價值

林云鵬

目前，對急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者進行危險分層，并根據危險分層制定相應的醫療措施已成為冠心病診療過程中的核心問題。臨床研究證實，全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分對急性心肌梗死（AMI）患者早期（≤30d）及晚期（≥6個月）死亡風險的預測效力較高[1－3]，可以被廣泛應用于臨床實踐之中。N－末端腦利鈉肽（NT－proBNP）作為心臟負荷的標志物，其血清濃度水平與AMI患者的早期及晚期死亡率呈正相關關系[4－8]，臨床實踐研究認為，其提供的預測信息貫穿ACS疾病病理生理過程的始終，因而目前日益受到臨床醫師的高度關注和重視[9]。可以預見，NT－proBNP未來必將廣泛地應用于ACS的臨床診療工作當中，并起到積極作用。

本研究旨在對比GRACE評分及NT－proBNP水平對ACS患者遠期（≥6個月）死亡風險的預測效力，同時探討二者結合能否提高死亡風險的預測效力。為ACS患者的危險分層尋求新的方法和可靠證據，為制定更為有效的治療方案提供基礎依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年1月—2012年12月在楚雄州人民醫院心內科住院的ACS患者。入選標準：①缺血性胸痛20min以上。②心電圖、肌鈣蛋白（TnI）、心肌酶（CK－MB）證實為ACS。③發病在24h之內。排除標準：①心肌病、心肌炎、肺心病、心包炎、瓣膜病；②各種感染、外傷、惡性腫瘤、結締組織病；③在1個月內接受外科手術。

1.2 方法 患者入院時詳細詢問病史，全面體格檢查，廣泛收集各項指標，包括年齡、性別、心率、血壓、高血壓病史、糖尿病史、心臟事件史（心臟驟停、心衰）、心功能分級（Killip）、心臟驟停史、心電圖ST段變化、初始肝腎功能、初始心肌標志物、NT－proBNP、血脂、初始血糖、ACS類型、冠脈病變情況、重建方式、治療情況等。

患者的GRACE評分按照全球急性冠脈事件注冊研究協作組擬定的方法使用計算軟件進行計算。

1.3 終點事件 對所有患者進行至少為期6個月的隨訪，終點事件為遠期（≥6個月）的全因死亡。

1.4 統計學處理 使用SPSS19.0統計學軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以頻數、百分率表示，NT－proBNP取以10為底的對數（Log10）進行轉換后，符合正態分布。使用Cox風險回歸模型評估影響全因死亡率的危險因素。繪制NT－proBNP及GRACE評分的受試者工作曲線（ROC），以評估兩者對遠期死亡率的預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 共入選135例患者，男97例，女38例，年齡66.44歲±11.28歲；既往史：高血壓69例（51.1%），糖尿病27例（2 0.0%），吸煙6 6例（4 8.9%）；Killip分級：Ⅰ級8 6例（63.7%），Ⅱ級40例（29.6%），Ⅲ級6例（4.4%），Ⅳ級3例（2.2%）；其中急性ST段抬高型心肌梗死57例（42.2%），急性非ST段抬高型心肌梗死40例（29.6%），接受冠脈介入治療45例（33.3%）。平均隨訪（295±160）d，共死亡14例，死亡率為10.4%。

2.2 NT－proBNP檢測結果 入選患者NT－proBNP血清濃度為（3 244.67±6 450.61）pg／mL，死亡患者的24hNT－proBNP血清濃度明顯高于生存患者（12 573.57pg／mL±12 470.50pg／mL vs 2 165.30pg／mL±4 276.63pg／mL，P＜0.001），而且，遠期死亡率與NT－proBNP水平之間有顯著的正相關關系（r＝0.45，P＜0.001）。

2.3 GRACE評分及NT－proBNP對患者遠期死亡率的預測價值 隨訪過程中遠期死亡共14例，平均隨訪（295±160）d，遠期死亡率與GRACE評分有顯著的正相關關系（r＝0.43，P＜0.001）。低危GRACE評分組患者死亡率為0，中危GRACE評分組患者死亡率為6.30%（3／48），高危GRACE評分組死亡率為21.57%（11／51），各組間死亡率差異有統計學意義（P＜0.05）。

對影響患者遠期死亡率的各因素進行多變量Cox比例風險回歸分析表明，GRACE評分（HR 0.99，95%CI0.98～1.00，P＜0.05）和NT–proBNP水平的對數值（LogNT－proBNP）（HR 1.61，95%CI1.12～2.31，P＜0.05）均是 ACS患者遠期死亡率的獨立預測因素。詳見表1。

表1 遠期死亡率的Cox比例風險回歸模型分析

GRACE評分預測患者遠期死亡率的ROC曲線下面積為0.89（95%CI，0.82～0.95，P＜0.001），LogNT－proBNP水平預測患者遠期死亡率的ROC曲線下面積為0.85（95%CI，0.76～0.95，P＜0.001），GRACE評分與LogNT－proBNP水平聯合 ROC曲線下面積為0.91（95%CI，0.88～0.98，P＜0.001）。GRACE評分與NT－proBNP聯合使用可以顯著提高對ACS患者遠期預后的預測效力。

3 討 論

目前，急性冠脈綜合征以其高發病率、高致死率成為了公眾健康的“致命殺手”，而其發病過程中病理生理學的急驟多變又使臨床治療工作面臨極大的挑戰。對ACS患者依照其預后風險進行有效的危險分層，并以此為據，制定更為合理和更為個性化的治療策略以改善患者的臨床結局已成為全球醫療共識。GRACE評分系統對ACS患者的近期及遠期不良結局預測準確度較高，優于 TIMI評分及PURSUIT評分[2，3]，而且所依據的指標容易獲得（包括年齡、心衰史、心肌梗死史、靜息心率、收縮壓、ST段改變、血肌酐、心肌酶、是否接受再灌注治療等），因而兼有良好的效度及實用性，被廣泛應用于臨床。

BNP／NT－proBNP作為心臟負荷的標志，對于預測急性冠脈綜合征患者的不良預后有重大意義，多個研究證實，急性心肌梗死后其水平明顯升高的患者提示其左心功能重度下降，屬于死亡的高危人群[9，10]，目前認為，BNP／NT－proBNP比其他常用的危險因子更有價值，BNP／NT－proBNP越高，其冠心病遠期預后能力越差[9]。此前的研究主要集中于對某一具體疾病如NSTEMI、STEMI等的預后研究上，而對于ACS這一更為廣義的疾病譜概念涉足較少，且將NT－proBNP與GRACE評分結合應用于ACS患者危險分層的研究也較少。因此，本研究旨在對兩者的遠期死亡風險預測效力進行對比和分析，探討二者結合能否提高預測效力。為ACS患者的危險分層尋求新的更為準確的方法和證據。

本研究證實了NT－proBNP血清水平與ACS患者遠期死亡率之間有明顯的正相關關系，隨著NT－proBNP水平的增加，患者的遠期死亡風險也明顯增加，明確了NT－proBNP在預測ACS患者遠期死亡率方面的重要價值。同樣，本研究也證實了GRACE評分危險積分與ACS患者遠期死亡率密切相關，GRACE積分高危組遠期死亡率明顯高于中危、低危組。多變量的Cox回歸分析證實，NT－proBNP可獨立于GRACE評分單獨成為遠期死亡風險的預測指標，且具有更好的預測價值。本研究的AUC分析證實了GRACE評分聯合NT－proBNP濃度水平可以顯著提高預警ACS患者遠期死亡的預測效力。這與Sohail等[11]的研究結論一致。

綜合分析，ACS患者24h內的NT－proBNP血漿水平與GRACE評分的兩者聯合可以形成更科學更有效的臨床風險分層系統，幫助臨床醫師制定更有針對性的治療方案，充分改善患者的遠期預后。

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