綜合性醫院指導的社區綜合康復治療腦卒中偏癱的臨床研究1）

焦麗琴，高淑鳳，孫培云

腦卒中是我國的常見病、多發病之一，具有高病死率、高致殘率的特點。據統計，中國每年新發腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活[1]，這就給患者、家庭和社會造成沉重的負擔。而社區康復服務對腦卒中患者的康復有積極的影響[2]，能使廣大患者在社區內享受到最廣泛的衛生資源[3]。但目前在我國基層康復醫療中還存在有康復技術人才缺乏、康復治療技術不規范等問題[4]。因此尋找一種利用有限的康復資源，充分發揮綜合醫院的主動性，采用綜合康復的方法，使盡可能多的腦卒中患者得到有效、連續的康復服務，最終提高患者的生活質量，已成了當前迫切需要解決問題。

1 資料與方法

1.1 入選標準 符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標準[5]，經顱腦CT或磁共振成像（MRI）確診的出血性或缺血性腦卒中初次發病者；在本院神經內科住院2周～4周，神志清醒、生命體征平穩的出院患者；出院時存在肢體功能障礙，偏癱肢體Brunnstrom分級2級以上；簽署知情同意書。

1.2 排除標準 活動性肝病、肝腎功能不全；充血性心力衰竭；惡性腫瘤；惡性進行性高血壓；呼吸功能衰竭；既往有癡呆病史；既往有精神疾病史；外地無法隨訪者；其他疾病所致功能障礙。

1.3 臨床資料 選擇2008年7月—2013年7月由鐵營醫院神經內科出院的100例患者作為研究對象。其中男65例，女35例；年齡42歲～74歲；文化程度：初中及其以下者65例，高中及其以上者35例；腦梗死82例，腦出血18例；病變以左半球為主者44例，以右半球為主者33例，其他病灶者23例；合并原發性高血壓52例，合并糖尿病25例7例患者按照隨機數字表法分為康復組和對照組，各50例。兩組患者性別、年齡、病程、病因、病變部位及教育程度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 治療方法 康復組患者出院后直接由社區繼續接受康復治療，由綜合醫院社區康復專家組確立在社區內的康復訓練技術及康復目標，采用綜合康復訓練方法，由綜合醫院固定的康復科醫師（1人）和治療師（1人）直接參與指導，開展循序漸進的康復訓練。綜合醫院康復師和治療師到社區指導、評估時間安排：入組第1個月每周1次，第2個月～4個月每2周1次，第5個月～6個月每月1次，共12次，每次45min。其余時間由社區康復治療師每天為患者治療。

具體的康復訓練采用偏癱實用訓練技術[6]進行康復治療。內容包括體位控制、改善關節活動范圍、翻身訓練、起坐訓練、坐位和立位平衡訓練、身體轉移訓練、步行訓練、抗痙攣、隨意性改善訓練、肢體耐力訓練、拐杖使用、自助具使用及輪椅使用訓練、日常生活動訓練等。弛緩期以肢體良好姿勢擺放、被動關節活動、促進肌力及肌張力恢復翻身訓練、起坐訓練、主動－被動活動結合等訓練為主，痙攣期以抗痙攣、誘發分離運動、提高運動功能為主，恢復期以誘發分離運動、克服異常模式、步行訓練、日常生活動作訓練等為主。同時對家屬進行指導，根據患者康復需求，指導家屬在綜合醫院出院前完成家庭環境改造，以適應病人康復，保證在家中訓練的安全[7]。對于康復方法、目的、原則、手法、技巧、家庭訓練措施，均需用通俗易懂的言語向患者及其家屬講解，讓家屬在訓練場地實際觀察學習，使他們對方法有充分的了解，理解操作，并靈活應用。

除了提出康復方案外，康復組還重視心理康復，全面細致解釋病情，針對部分患者抑郁、自卑、自信較差等特點，請心理咨詢師制定出相應的個性化心理輔導方案，讓患者家屬了解患者的運動障礙，給予更多的理解、支持與鼓勵，達到積極主動配合康復訓練的目的；綜合醫院醫師、康復醫師和社區康復醫師共同商討適合患者二級預防用藥指導及情緒障礙用藥指導，并進行衛生宣教，及時預防和處理卒中后并發癥如肩關節半脫位、肩手綜合征、失用性骨質疏松等。

對照組只采用常規的康復訓練，綜合醫院康復師及治療師不參與社區康復訓練，僅在回本院復診時，本院接診醫師對患者及其家屬進行病情的詢問和口頭的康復治療指導。

1.5 評定方法

1.5.1 肢體運動功能評定 利用Fugl－Meyer（Fugl－Meyer Assessment，FMA）的方法，評定康復治療前后的運動功能，該方法總分100分，＜50分為嚴重運動障礙（Ⅰ級）；50分～84分明顯運動障礙（Ⅱ級）；85分～95分中度運動障礙（Ⅲ級）；96分～99分輕度運動障礙（Ⅳ級）。

1.5.2 平衡功能能力評定 利用Fugl－Meyer平衡功能評定（Fugl－Meyer－B Assessment，FIM－B）的方法，評定康復治療前后的平衡能力的變化，最高平衡分為14分，評分越少，平衡功能障礙程度越嚴重。

1.5.3 日常生活活動能力評定 應用Barthel指數（modified barthel index，MBI）評定量表進行評定康復治療前后的日常生活能力，該量表總分0～100分，評分在60分以上者基本能完成日常生活活動能力；59分～41分者需要幫助才能完成日常生活活動能力；40分～21分者需要很大幫助；20分以下者完全需要幫助。

2 結 果（見表2）

表2 兩組肢體運動功能、平衡功能、日常生活活動能力比較（±s） 分

表2 兩組肢體運動功能、平衡功能、日常生活活動能力比較（±s） 分

組別 n FMA評分 FIM－B評分 MBI評分康復組 治療前 50 41.26±9.25 5.13±2.49 28.3±14.4治療后50 79.61±7.271）2） 11.72±2.631）2） 74.2±12.71）2）對照組 治療前 50 43.31±8.37 5.08±3.17 27.9±16.3治療后 50 62.35±6.481） 8.65±2.311） 46.6±16.71）與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

3 討 論

社區康復是一種經濟、有效、康復覆蓋面廣的服務方式[8]。建立規范、系統的社區康復網絡，可使大量的腦卒中患者得到廣泛、正規的康復治療，具有降低致殘率、節省醫療費用、充分利用各級醫療資源及提高醫療服務水平的作用[9]。

我國“十五”攻關課題研究也證明，規范三級康復治療對提高發病后6個月內的患者各階段神經功能具有明顯的促進作用。但是我國目前社區康復處于初級階段，康復專業隊伍水平不整齊，社會公眾對康復認識程度低，公共衛生醫療保障體系支持力度不夠，加上社區康復資源有限，大部分地區目前尚缺乏專業的康復中心，許多腦卒中患者在綜合醫院出院后未能得到正規的康復訓練，仍遺留有運動功能障礙、認知功能障礙、言語障礙及就業能力障礙等。因此，患者在綜合醫院內接受康復治療的時候，就應制定與患者家庭的生活環境有密切聯系的功能訓練計劃，其目的在于提高醫院內治療的實用性，當患者出院后，在社區進行延伸性治療，并注意患者早期心理干預，加強情感支持，最大可能地恢復運動功能和日常生活活動能力，提高生活質量，也得以使社區康復規范化、系統化。

本研究康復組采取以綜合性醫院為主導，由綜合醫院康復科醫師和治療師直接參與指導，并結合患者肢體癱瘓實際情況，將偏癱實用訓練技術真正應用到社區康復訓練中，同時注意患者平衡功能的恢復情況，加強坐位和立位平衡訓練。本研究結果顯示，兩組患者康復治療前后運動障礙程度都有所提高，但康復組的運動障礙程度由Ⅰ級～Ⅱ級提高到Ⅱ級～Ⅲ級，Fugl－Meyer評分較治療前及對照組治療后有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），提示肢體運動功能有明顯改善。兩組在康復治療前后平衡功能障礙程度都有所提高，但康復組平衡能力由無支撐坐位或幫助可支撐站立提高到無支撐站立或患側可單足站立，FIM－B評分較治療前及對照組治療后有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），提示平衡能力有明顯改善。兩組在康復治療前后日常生活活動能力均有所提高，但康復組的日常生活活動能力由需要很大幫助提高到基本能完成日常生活活動能力，MBI評分較治療前及對照組治療后有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），提示日常生活活動能力有明顯改善。這些結果表明，由綜合醫院指導的社區綜合康復方法有效。雖然對照組患者的運動功能、平衡功能及日常生活能力在治療后也有一定的提高，但由于對照組患者訓練的質和量不夠，而且沒有給予早期的心理疏導及心理用藥指導，在治療6個月后康復組癱瘓肢體的運動功能、平衡功能及日常生活活動能力的改善程度均明顯優于對照組。

由于我國目前的社區康復發展很不平衡，面臨的實際問題較多，本研究的不足之處是收集到的樣本量較少，而且我科與社區康復科的合作方法還處于探索階段，期待今后繼續探索大樣本、多方式合作的社區康復模式，繼續探索適合腦卒中患者的科學、規范、可推廣使用的腦卒中社區康復模式。

[1]吳兆蘇，姚崇華，趙冬.我國人群腦卒中發病率、死亡率的流行病學研究[J].中華流行病學雜志，2003，24（3）：236－239.

[2]羅峰，崔明，祁奇.社區康復對后遺癥期腦卒中偏癱患者的影響[J].中國康復理論與實踐，2008，14（8）：786－787.

[3]張連輝.從我國衛生保健現狀看社區衛生服務的發展[J].中國康復，2006，21（4）：285.

[4]白金平.關于開展社區康復的思考 [J].醫學信息，2005，18（9）：1202－1203.

[5]中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

[6]紀樹榮.實用偏癱訓練技術圖解[M].北京：人民軍醫出版社，2005：5－66.

[7]楊亞娟，費才蓮.睡眠健康教育對腦卒中失眠患者康復的影響[J].解放軍護理雜志，2008，25（1A）：16－18.

[8]邵爽，戴紅.我國腦卒中社區康復技術的研究[J].中國康復醫學雜志，2008，23（5）：479－482.

[9]路微波，胡永善.社區康復干預對腦卒中恢復期患者認知及日常生活活動能力影響的研究[J].中國康復醫學雜志，2009，24（11）：1030－1031.