高危體檢人群中冠脈病變者應(yīng)用阿托伐他汀干預(yù)后的臨床觀察1）

胡安梅，陶曉春，李培秀

冠心病目前已成為人類主要死因之一，冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎(chǔ)[1，2]。其中的易損斑塊是導(dǎo)致急性心血管事件的主要病因，當(dāng)今已有相當(dāng)多的檢測方法可以對該類病變的發(fā)生及發(fā)展進行檢測，且已證實給予有效治療后該病變是可控甚至是可逆的[3]。應(yīng)用血管內(nèi)超聲（IVUS）研究已發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可以改善冠狀動脈粥樣硬化病變的程度，穩(wěn)定易損斑塊，甚至可使冠狀動脈粥樣硬化斑塊回縮，但IVUS檢查昂貴，重復(fù)性較差，且為有創(chuàng)檢查。64層螺旋CT為無創(chuàng)檢測，可對冠狀動脈粥樣斑塊的定性、定量分析提供一種客觀評價標(biāo)準(zhǔn)。本研究針對無臨床癥狀的高危體檢人群（2種以上危險因素）篩查，發(fā)現(xiàn)冠脈病變后給予適當(dāng)干預(yù)，并在12個月后觀察其斑塊的變化，從影像學(xué)角度直觀了解他汀類藥物對無臨床癥狀但存在冠狀動脈病變?nèi)巳旱挠绊憽?/p>

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2009年6月—2011年12月保健與老年醫(yī)學(xué)科體檢部提前發(fā)放調(diào)查問卷，確定存在2種以上危險因素的體檢人群，最終確定高危體檢人員且存在冠脈病變的受試者355例。對該組體檢人員的572支冠狀動脈共880個粥樣斑塊進行定位及觀察治療前后的變化。

1.2 方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 體檢前發(fā)放調(diào)查問卷等方式，明確有2種以上危險因素人員，危險因素包括家族史、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥（TC）、高甘油三酯血癥（TG）、超重／肥胖、吸煙指數(shù)≥200支／年（中度吸煙），該組人群選擇64層冠狀動脈CT檢查，確定冠脈情況。

該組人群年齡41歲～72歲（64.5歲±12.4歲），男性29例，女性64例。入組后均給予阿托伐他汀（大連輝瑞，規(guī)格20 mg）20mg／d，晚21：00頓服，每3個月復(fù)查血脂、肝腎功能等指標(biāo)，到12個月后復(fù)查64層冠狀動脈CT。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：房顫、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常，心力衰竭、哮喘，嚴(yán)重肝腎功能不全等冠脈CT檢查的禁忌證。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血脂異常根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》標(biāo)準(zhǔn)，其中高TC 124例，高TG 107例。血生化指標(biāo)的檢測查體者均夜間禁食12h，次日早晨抽取空腹靜脈血，檢測血脂指標(biāo)為TC、TG、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等。

1.2.3 圖像評價 采用美國心臟協(xié)會冠狀動脈改良分段法將每例分為17個主要節(jié)段[4]，所有圖像由兩名主任醫(yī)師獨立單盲進行評價，評價不一致時兩人重新觀察原始及重組圖像，協(xié)商得出一致結(jié)論。本研究355例體檢人員6 035個冠脈節(jié)段，共572支冠狀動脈存在斑塊，最終分析880個粥樣斑塊，對斑塊進行定位、定性的觀察。冠狀動脈CTA檢查采用西門子64－MSCT進行。CTA圖像在Syngovia處理軟件上進行分析。將所有數(shù)據(jù)傳輸至Multimodality圖像工作站上進行后處理和三維重建。對血管進行評價，包括容積重建、輔助多平面重建、最大密度投射、曲面重組等。根據(jù)重建圖像，在冠狀動脈管腔和殘留血管管腔之間面積＞1mm2的組織為觀察對象。根據(jù)CT值結(jié)合其密度把冠狀動脈斑塊分為MSCT能準(zhǔn)確評估易損斑塊，包括低密度區(qū)、動脈正性重構(gòu)、偏心性等[5]。根據(jù)CT值的測量分為：非鈣化斑塊（NCAP）、鈣化斑塊（CAP）、混合斑塊（MCAP）。各CT數(shù)據(jù)測量：斑塊面積；重構(gòu)指數(shù)（RI）。斑塊偏心指數(shù)。參考血管的選取，盡量選取病變節(jié)段近端和遠端內(nèi)最接近正常，并且無大的分支發(fā)出的部位，取平均數(shù)為參照血管面積，距測量點10mm以內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS13.0軟件分析，組內(nèi)治療前后比較采用配對資料t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 體檢人群用藥前后的斑塊性質(zhì)變化 本組355例體檢人員共發(fā)現(xiàn)572支冠狀動脈存在斑塊，最終分析880個面積＞1 mm2的粥樣斑塊。入組非鈣化斑塊311個，鈣化斑塊334個，混合斑塊235個，服用阿托伐他汀20mg／d 后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中非鈣化斑塊數(shù)量下降10.2%，鈣化斑塊數(shù)量增加22.5%，混合斑塊數(shù)量下降18.3%。不同類型斑塊面積分析：非鈣化斑塊面積下降11.6%，鈣化斑塊面積下降2.0%，混合斑塊面積下降14.1%。詳見表1。

表1 體檢人群用藥前后的斑塊性質(zhì)變化

2.2 病變斑塊形態(tài)特點及血管重建的變化 本組355例體檢人員880個斑塊，在用藥前共發(fā)現(xiàn)偏心性斑塊695個，經(jīng)過12個月用藥后下降15.5%，正性重構(gòu)斑塊共108個，用藥后下降21.3%，負(fù)性重構(gòu)及無重構(gòu)的變化未達到統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 服藥前后血脂變化 355例體檢人員，服藥12個月時總膽固醇下降20.0%，低密度脂蛋白下降幅達26.7%，與入選時相比有統(tǒng)計學(xué)意義。高密度脂蛋白升幅6.7%，三酰甘油降幅為7.3%，與入選時相比有下降趨勢。詳見表2。

表2 服藥前后血脂變化（±s）mmol／L

表2 服藥前后血脂變化（±s）mmol／L

時段 n 總膽固醇 三酰甘油 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白服藥前355 4.87±2.32 1.92±0.54 3.78±1.02 1.17±0.58服藥后 355 3.90±1.78 1.78±0.97 2.77±1.75 1.25±0.69 P 0.04 0.14 0.03 0.19

3 討 論

隨著社會的發(fā)展，健康意識的提高，越來越多的人會在相對健康狀態(tài)時體檢，從事健康管理的工作者面對大量的高危體檢人群，早期發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的病變，給予積極干預(yù)希望改善其預(yù)后。動脈粥樣硬化是一種慢性、進展性動脈內(nèi)膜疾病，早期發(fā)現(xiàn)后可以通過有效的干預(yù)改善預(yù)后[3，5]。目前臨床上常用的64層冠脈CT可以提供較多斑塊信息，尤其是對易損斑塊的觀察。目前學(xué)術(shù)界對易損斑塊的概念在不斷深入，通過對斑塊纖維帽的厚度、脂核大小等提供的CT值、斑塊面積及血管形態(tài)方面如偏心性斑塊、血管的正性重塑等指標(biāo)為斑塊易損性的指標(biāo)[2，3]。

本研究對355例無冠心病史因素人員進行分析，共880個粥樣斑塊，根據(jù)病變情況，并在獲得入組人員同意后服用阿托伐他汀20mg／d。非鈣化斑塊數(shù)量下降10.2%，鈣化斑塊數(shù)量增加22.5%，混合斑塊數(shù)量下降18.3%，前后對照均有統(tǒng)計學(xué)意義。不同類型斑塊面積分析：非鈣化斑塊面積下降11.6%，混合斑塊面積下降14.1%，偏心性斑塊下降15.5%，正性重構(gòu)斑塊，用藥后下降21.3%，血脂總膽固醇、低密度脂蛋白下降，高密度脂蛋白升高。

本研究對象為高危體檢人員，由于未合并心絞痛等臨床癥狀，因此入組后根據(jù)臨床癥狀及檢查只可診斷冠狀動脈疾病，對該種人群是否給予積極的藥物干預(yù)目前臨床并無操作性強的指南，根據(jù)已有研究證實他汀類藥物對心血管事件的一級預(yù)防意義也是肯定的[6，7]。本研究針對該人群給予積極的他汀類藥物后發(fā)現(xiàn)，冠脈的易損斑塊數(shù)量及大小均有改善。參考不同研究后，本研究認(rèn)為制定12個月后復(fù)查也是較為合理的。發(fā)現(xiàn)混合斑塊數(shù)量下降及面積下降14.1%～18.3%，鈣化斑塊數(shù)量增加明顯，可以達到22.5%，但由于面積計算上未達到統(tǒng)計學(xué)意義，因此考慮與用藥后斑塊密度改變在過渡期等因素導(dǎo)致，因為減少最多的混合斑塊會趨向于密度增加[8]。

64層CT可以通過測量CT值區(qū)分斑塊性質(zhì)，目前認(rèn)為該特點甚至超越了血管內(nèi)超聲，對冠脈疾病的早期發(fā)現(xiàn)及積極治療具有指導(dǎo)價值。

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