86例急性腦卒中患者的心率變異性分析

劉曉潔，李川潔，方業明，齊連芬

心率變異性（HRV）是反映自主神經對心臟調控的特異性定量指標，是逐次竇性心搏之間心動周期的微小時間與頻率的變異，描述了心臟節律性變化的趨勢和規律，可以反映自主神經對心血管系統的影響。由于心血管活動中樞位于腦，因而腦部的病變必然會引起自主神經張力的改變。急性腦卒中患者由于腦血液循環障礙也可造成心臟功能障礙而引起腦心綜合征，心電圖各項指標均可發生變化，心率變異性異常。筆者通過對86例急性腦卒中患者24h動態心電圖進行監測，并對其數據進行分析，旨在探討腦卒中患者HRV變化的特點及HRV改變對其預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共86例急性腦卒中（腦出血和腦梗死）患者納入研究，全部為住院患者，男58例，女28例；年齡36歲～82歲（58.6歲±1.7歲）。急性腦卒中患者符合如下條件：①首發腦卒中7d內住院；②經CT或MRI證實為腦出血34例，腦梗死50例，腦梗死合并腦出血2例；③既往無合并糖尿病及冠心病風濕性心臟病、甲狀腺功能亢進、病態竇房結綜合征心臟病患者，心電圖記錄以竇性心律為主者及嚴重房室傳導阻滯、房顫者；④未伴發嚴重肺感染、中樞性呼吸衰竭、電解質紊亂、高熱等影響心臟活動的疾病；⑤檢測前未使用影響自主神經活性的藥物。對照組86例為門診及非心腦血管病住院患者，符合以下條件：①無高血壓、糖尿病，經心電圖及超聲心動圖檢查正常；②動態心電圖無復雜心律失常（多源室性早搏、二聯律、連發、室性心動過速及室上性心動過速），室性或室上性早搏＜100次／min。對照組為同期非心腦血管病住院患者86例。

1.2 研究方法 研究組患者于發病一周內采用金科12導同步全信息動態心電圖系統記錄24h心電信號，24h最快心率、最慢心率，24h平均心率及24h室性、室上性心律失常情況。研究組和對照組在動態心電圖分析基礎上進行HRV分析。計算機自動分析兩組監測24hHRV時域參數，包括全程全部竇性R－R間期的標準差 （SDNN）、24h內每5min時段竇性R－R間期平均值的標準差 （SDANN）、24h內全部竇性R－R間期差值的均方根值（rMSSD）、24h內兩個相鄰R－R間期互差＞50ms的心跳數所占分析信息間期內心搏數的百分比（PNN50）。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。

2 結 果

2.1 研究組心律失常分析 研究組動態心電圖監測示心律失常59例（69%）；房性早搏（＞100／24h）18例（21%），短陣性室上速21例（24%），陣發性房顫3例（5%），室性早搏（＞100／24h）25例（29%），短陣性室速4例（7%），房室傳導阻滯10例（12%），室內傳導阻滯6例（10%），竇性停搏1例（1%）；ST－T改變48例（56%）。

2.2 HRV分析 研究組SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50與對照組比較均明顯降低（P＜0.001）。腦梗死和腦出血患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN 5 0比較無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1、表2。

表1 研究組與對照組HRV分析（±s）

表1 研究組與對照組HRV分析（±s）

組別 n SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms） PNN50（%）研究組 86 75.05±2.91 101.99±18.20 23.25±6.25 4.27±2.62對照組 86 116.09±3.48 123.98±6.29 33.85±2.24 8.73±4.88 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 腦梗死與腦出血患者HRV分析（±s）

表2 腦梗死與腦出血患者HRV分析（±s）

疾病種類 n SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms） PNN50（%）腦梗死 52 79.53±2.74 85.70±17.31 25.56±6.09 5.71±2.59腦出血 36 75.10±3.25 82.39±3.34 29.60±4.31 7.92±5.14 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

本研究發現急性腦卒中不論是腦梗死還是腦出血均可導致HRV降低。HRV是反映自主神經對心臟調控的特異性定量指標，由于心血管活動中樞位于腦，故腦部病變必然引起自主神經張力改變[1]。HRV分析中SDNN主要反映的是自主神經功能整體的變化，評價自主神經受損程度；SDANN反映心率緩慢變化，評價交感神經張力的大小，當交感神經張力增高時其值降低。rMSSD、PNN50則反映心率快速變化，是評價迷走神經功能的敏感指標[2]，當迷走神經張力降低時其值降低。急性腦功能損傷后神經傳導通路受累，自主神經失去中樞的整合作用，交感與副交感之間的平衡被打破，心臟副交感神經活性降低，交感神經活性增高。腦部血液循環障礙也導致中樞功能紊亂，影響心血管功能，發生繼發性損傷[3]。李愛靜等[4]觀察急性腦卒中患者心律失常發生情況及進行心率變異性分析，急性腦卒中患者交感神經興奮性增加、迷走神經興奮性降低，且晝夜變化規律性消失，心率變異性降低，警惕有猝死的可能。馬馳騁等[5]探討急性腦卒中（腦出血與腦梗死）患者HRV變化的特點，急性腦卒中患者自主神經系統嚴重失衡，HRV下降，誘發心臟事件。孟秀君[6]探討急性腦卒中（腦出血與腦梗死）患者 HRV的特點，發現急性腦卒中患者自主神經系統嚴重失衡，HRV下降，易誘發心臟事件，嚴重影響預后，熊敏[7]認為缺血性腦卒中患者動態心電圖異常率較高，HRV的晝夜變化規律消失；因此在治療腦部病變時應注意保護心臟功能，使患者有較好的預后。范俊生等[8]觀察腦卒中患者HRV，腦卒中患者早期心率變異性降低且失去晝夜變化規律，隨病程進展而漸恢復。張桂萍等[9]認為急性腦卒中患者自主神經系統嚴重失衡，導致HRV降低；易于發生心臟事件導致患者死亡。劉玉玉等[10]研究顯示腦卒中患者自主神經功能嚴重受損，HRV下降，HRT現象變鈍，其均與患者的死亡及預后有關，HRT和HRV同時檢測可增強對急性腦卒中患者預后評估的準確性。方業明等[11]心電圖監測與心率變異性分析研究結果顯示，腦卒中患者的HRV各項指標較對照組均顯著降低（P＜0.001）。傅立新等[12]探討不同部位急性腦卒中患者心臟自主神經活性變化規律，急性腦梗死與腦出血患者指標均顯著降低，右大腦半球梗死的HRV降低較左側明顯，腦干出血患者與死亡患者HRV無統計學意義。急性腦卒中患者HRV明顯降低，其可能是急性腦卒中患者發生心臟性猝死的主要因素之一。

本研究對急性腦卒中患者24h動態心電圖記錄分析，發現以ST－T改變及各種房性、室性心律失常為多，其中室性早搏、室速占36%。研究認為，急性腦血管病引起心肌損害與顱內出血或腦梗死使顱內壓增高、周圍區域水腫，導致自主神經調節紊亂有關[13]。因此急性腦卒中患者急性腦損傷時機體出現過度應激，通過下丘腦－垂體－腎上腺髓質系統調節障礙，引起神經體液調節紊亂，影響到心臟的傳導系統和心肌復極化，致使ST－T改變，加重心肌缺血，并出現心律失常。

同時急性腦卒中患者神經末梢可釋放大量兒茶酚胺，并轉變為去甲腎上腺素，腎上腺素及多巴胺。當足量的去甲腎上腺素腺素作用在心臟α1受體時，即可對具有急性腦血管病變者導致冠狀小動脈收縮或痙攣，顯示其心臟效應。腦和心血管病變存在共同的病理基礎，發生急性腦卒中后，可能存在冠脈硬化、供血不足。平時可無表現，但在急性腦循環障礙時，加重了冠狀血液循環變化，導致心血管功能異常。腦卒中患者導致心血管功能異常改變的另一原因可能與內皮素增高有關，腦卒中后腦部水腫、缺血使腦血管內皮細胞分泌、合成，釋放內皮素并與靶細胞膜上受體結合，致多種膜上反應而引起強烈血管收縮。冠狀循環也因痙攣缺血損傷。陳青等[14]研究結果顯示，冠心病患者SDANN、rMSSD、PNN50均低于正常人，冠心病者交感張力增高，迷走張力下降。但是腦卒中較冠心病SDANN下降更明顯，rMSSD、PNNS0較冠心病組高，進一步說明腦卒中主要影響交感張力，而對副交感張力影響較小的觀點。

通過24h動態心電圖監測及HRV的分析，有利于及時有效地控制顱內壓，觀察急性腦卒中患者的病情變化及演變趨勢，預測預后，幫助判斷腦功能損傷和指導臨床治療及預防心臟并發癥起到很重要的作用。尤其老年患者冠心病合并腦部病變者分析HRV的臨床意義時，應考慮腦部病變對HRV影響這一重要因素。

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