結(jié)腸內(nèi)支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術治療急性左半結(jié)腸惡性梗阻的臨床研究

李若凡 李 雪 劉佐軍 蘇 拓.首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院普外科，北京 049；.第二炮兵總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 00088

急性左半結(jié)腸惡性梗阻是臨床較為常見的一種胃腸道疾病[1-3]，傳統(tǒng)治療以開腹手術為主，給患者造成的創(chuàng)傷較大，且引發(fā)的并發(fā)癥較為嚴重。隨著飲食結(jié)構的改變和身體機能的減弱，急性左半結(jié)腸惡性梗阻多發(fā)于老年人[4-5]。隨著腹腔鏡技術的不斷開展，已逐漸應用于治療急性左半結(jié)腸惡性梗阻，對患者造成的創(chuàng)傷較小，且安全有效[6-7]。采用結(jié)腸內(nèi)支架置入治療，可有效緩解患者急性腸道梗阻，通過置入導管并給予適當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)治療，效果顯著[8]。為了探討結(jié)腸內(nèi)支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術治療急性左半結(jié)腸惡性梗阻的臨床療效，對采用不同方法治療的急性左半結(jié)腸惡性梗阻患者進行研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院及第二炮兵總醫(yī)院2009年7月～2012年7月收治的急性左半結(jié)腸惡性梗阻患者 72 例，年齡 53～76 歲，平均（65.2±10.4）歲；病程 1～7d，平均（3.2±1.4）d。患者均行盆腹腔CT 與纖維結(jié)腸鏡檢查，確診為急性左半結(jié)腸惡性梗阻，直徑4.0～6.0 cm，下緣距肛門均＞8 cm，且未見絞窄性腸梗阻。排除腹腔廣泛轉(zhuǎn)移和遠處臟器轉(zhuǎn)移患者。根據(jù)手術方法將患者分為兩組，采用傳統(tǒng)開腹手術治療患者36例為對照組，采用結(jié)腸內(nèi)支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術治療患者36例為觀察組，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究中，患者已知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)開腹手術治療，術前給予患者胃腸充分減壓，行標準的結(jié)直腸癌根治術，嚴格按照腫瘤根治的治療方法進行操作，術中對患者的闌尾殘端結(jié)腸部位進行灌洗減壓，使用3 000 mL 生理鹽水對近端結(jié)腸進行沖洗，清洗完畢后進行闌尾切除術，根據(jù)患者的具體病情，視近端腸管情況行吻合術或結(jié)腸造口術。

觀察組采用結(jié)腸內(nèi)支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術治療，確定梗阻位置后在結(jié)腸鏡檢結(jié)合X 線下進行結(jié)腸內(nèi)支架置入術，使患者在支架置入后可順利排氣和排便，進而緩解腹痛和腹脹，待7～14 d的腸道準備和患者身體狀況明顯好轉(zhuǎn)后，行標準的腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術，根據(jù)患者具體病情，開腹行吻合器吻合，乙狀結(jié)腸癌及直腸癌根據(jù)情況可經(jīng)肛門置入吻合器吻合。

1.3 觀察指標

此次研究的觀察指標為手術時間、術中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術后肛門排氣時間、術后住院時間、患者滿意度、并發(fā)癥情況（吻合瘺與切口感染）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用 χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術指標分析

兩組患者的臨床指標分析結(jié)果顯示，觀察組手術時間、術中出血量均明顯小對照組，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標分析（±s）

表1 兩組患者的臨床指標分析（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min）術中出血量（mL）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）對照組觀察組t值P值36 36 179.6 ±25.1 152.4 ±20.3 4.682 0.043 162.8 ±37.5 121.7 ±26.9 5.691 0.032 12.6±3.1 15.7±2.9 5.482 0.034

2.2 兩組患者術后指標及患者滿意度分析

兩組患者的術后指標及患者滿意度分析結(jié)果顯示，觀察組術后肛門排氣時間、術后住院時間均明顯小于對照組，觀察組患者滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況分析

兩組患者的并發(fā)癥情況分析結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者的術后指標及患者滿意度分析（±s）

表2 兩組患者的術后指標及患者滿意度分析（±s）

組別 例數(shù) 術后肛門排氣時間（d）術后住院時間（d）患者滿意度[n（%）]對照組觀察組t/χ2 值P值36 36 3.7±1.3 2.9±0.8 6.042 0.027 9.3±2.4 6.7±1.8 6.176 0.025 30（83.3）35（97.2）3.956 0.047

表3 兩組患者的并發(fā)癥情況分析[n（%）]

3 討論

結(jié)腸梗阻是較為嚴重的一種消化道惡性腫瘤疾病，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)出了明顯的上升趨勢，有7%～47%的結(jié)直腸癌患者均伴有急性梗阻，起病急且對機體的損傷較大，70%的患者梗阻位于左半結(jié)腸或直腸的乙狀結(jié)腸交界處，如不及時采取措施，可危及患者生命，預后較差[2]。傳統(tǒng)的開腹手術為Harimann 術式，容易給患者造成多次創(chuàng)傷，延長了患者的身體恢復時間，增加了患者的治療費用，且對于患者預后的改善不明顯，并未明顯延長患者的生命期限，術后1年的生存率僅為20%，手術的切口較大，也會給患者帶來了諸多不便。

結(jié)腸內(nèi)支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術治療急性左半結(jié)腸惡性梗阻是一項新技術，可以減少患者再次手術的幾率，對患者的創(chuàng)傷較小，通過對結(jié)腸的充分盥洗減少了吻合口瘺的發(fā)生[9-11]。由于左半結(jié)腸惡性梗阻屬于浸潤性生長，待發(fā)現(xiàn)病情時患者多為晚期，使得腫瘤細胞已經(jīng)侵入到了周圍組織中，開腹手術治療受到了患者身體條件的限制，局部水腫部位會造成術中對淋巴結(jié)清掃并不完全，容易造成遺漏，進而影響患者的預后，而腹腔鏡手術可以有效避免開腹手術的弊端。應用結(jié)腸內(nèi)支架置入后，對患者造成的創(chuàng)傷不大，且安全可靠，為后期手術根治爭取了足夠的腸道準備時間、腸道營養(yǎng)支持治療時間，待結(jié)腸水腫消除后，利于腹腔鏡下開展根治術，也為吻合口的縫合創(chuàng)造了良好條件，進而減少了多種并發(fā)癥的發(fā)生。

本次研究表明，觀察組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間均明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），說明結(jié)腸內(nèi)支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術治療急性左半結(jié)腸惡性梗阻對患者的創(chuàng)傷小，更利于患者的術后恢復，及早排氣減少了腹脹對機體的損傷。觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），說明結(jié)腸內(nèi)支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術治療急性左半結(jié)腸惡性梗阻的手術治療方式更為徹底，更能清除患者體內(nèi)的梗阻。患者滿意度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明有效的治療方法得到了患者的認同，改善了醫(yī)患關系，增加了患者的安全感、舒適感、信任度。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)腸內(nèi)支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術治療急性左半結(jié)腸惡性梗阻留下的切口更小，手術時間更短，減少了細菌侵入的風險，吻合口的有效縫合降低了并發(fā)癥的發(fā)生概率，減輕了護理工作量[12]。

綜上所述，結(jié)腸內(nèi)支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術治療急性左半結(jié)腸惡性梗阻具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，是一種安全有效的治療手段，值得臨床推廣使用。

[1]Gregorio MA，Laborda A，Tejero E，et al.Ten-year Retro spective study of treatment of malignant colonic obstructions with self-expandable stents[J].J Vasc and Interv Radiol，2011，22（6）：870-878.

[2]Katharine EB，Manish C，Tom DC.Acute colonic emergencies[J].Surgery（Oxford），2010，28（11）：536-543.

[3]Cennamo V，Luigiano C，Manes G，et al.Colorectal stenting as a bridge to surgery reduces morbidity and mortality in left-sided malignant obstruction：a predictive risk score-based comparative study[J].Dig Liver Dis，2012，44（6）：508-514.

[4]Dimitrios X，Dimitrios K，Stefanos PB，et al.Colonic Stenting for the management of acute malignant bowel obstruction in the elderly：clinical outcomes and safety assessment[J].Gastrointestinal Endoscopy，2010，71（5）：339.

[5]龐典付，馮安明，張克難，等.老年人急性左半結(jié)腸癌并腸梗阻36例分析[J].臨床外科雜志，2007，15（9）：631.

[6]Diego F，Attilio P，Pieralberta R，et al.Metal Stents Treatment of A-cute Malignant Colonic Obstruction Allows Laparoscopic Elective Surgery[J].Gastrointestinal Endoscopy，2009，69（5）：301.

[7]Plummer JM，Mitchell DI，Arthurs M，et al.Laparoscopic colectomy for colonic neoplasms in a developing country [J].Int J of Surg，2011，9（5）：382-385.

[8]Aaron JS，Nayantara CP，Todd HB.Endoscopic placement of self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction：long-term outcomes and complication factors [J].Gastrointestinal Endoscopy，2010，71（3）：560-572.

[9]Song LM，Baron TH.Stenting for acute malignant colonic obstruction：a bridge to nowhere[J].The Lancet Oncology，2011，12（4）：314-315.

[10]Jeanin EH，Willem AB，Bas O，et al.Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction：a multicentre randomised trial[J].The Lancet Oncology，2011，12（4）：344-352.

[11]梁昌衛(wèi).應用腹腔鏡診治腸梗阻47例臨床研究[J].成都醫(yī)學院學報，2012，7（B9）：187.

[12]馬志秋.腸梗阻導管治療大腸癌性腸梗阻的護理體會[J].成都醫(yī)學院學報，2012，7（B9）：126.