C-反應蛋白和降鈣素原在診斷早產兒壞死性小腸結腸炎中的比較

黃秀群湖南省湘潭市中心醫院新生兒科，湖南湘潭 411100

壞死性小腸結腸炎（NEC）以腸道炎癥和壞死為特征，是早產兒最常見的潛在致命性胃腸道疾病。它會影響12%體重小于1 500 g的早產兒[1]。在出生極低體重兒中，涉及NEC的總死亡率為20%～30%，且與胎齡成反比，在極早產兒中為40%～50%[2]。盡管NEC的發病機制尚不清楚，但早產是最主要也是最重要的危險因素。窒息、配方奶喂養、敗血癥、腸缺血再灌注損傷、紅細胞增多癥、胎兒宮內發育遲緩以及臍導管存在是NEC 發展的其他風險因素。NEC 最常見的臨床癥狀包括：腹脹、嘔吐、腹壁變色、便血、嗜睡、呼吸暫停、體溫不穩和低血壓、呼吸衰竭，該病病情進展迅速，病死率高[3]。因為該病快速進展至穿孔是早產兒發病率和死亡率主要原因之一，因此NEC的早期診斷顯得尤為重要。然而，NEC的初期臨床表現往往不典型且難以與新生兒敗血癥以及其他各種胃腸道疾病區分。因此，迫切需要早期診斷手段來確定具有發展為NEC 風險的新生兒，同時需要開發出有針對性的早期預防措施。

為數不多的研究調查了在NEC的診斷中各種實驗室指標的應用，包括血糖和電解質水平以及測量急性期反應物如C-反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）。然而，迄今報告的這些關于炎癥介質應用的數據在NEC的診斷與跟蹤隨訪中存在矛盾[4-6]。由于CRP水平在炎癥的12～24 h 之間可能會增加，因而這個標記的特異性很低，因此，CRP水平應該與其他急性期反應物被同時進行評估[7]。作為單核細胞和肝細胞急性期反應產物的PCT水平，在接觸到細菌內毒素后的2～4 h 內開始迅速上升后，在6～8 h 內達到高峰，到達平臺期后的24 h后下降到正常范圍。由于在新生兒敗血癥中PCT水平也會升高，因此在對NEC 診斷的特異性方面，PCT的有效性與CRP 類似[7-8]。因此，本研究的目的是比較CRP 與PCT 在NEC的診斷與隨訪中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將120例于2009年5月～2011年5月出生于我院新生兒重癥監護病房的早產兒（孕齡≤36周）納入本項研究。所有患兒的家長均簽署了家長知情同意書。根據臨床和影像學結果診斷NEC，且符合 《Avery 新生兒病學》修正的Bell 標準[9]。腹脹或觸痛、便血、血性或膽汁的胃液、嘔吐、喂養不耐受、腹壁紅斑被視為NEC的臨床癥狀。新生兒敗血癥根據國際膿毒癥共識（international sepsis consensus）中定義的標準[10]。體溫波動、反應差、心律不齊、低血壓、喂養不耐受、呼吸暫停被認為是敗血癥的臨床癥狀。由于NEC均伴有敗血癥，因此所有患兒被分為三組：組1，NEC伴敗血癥患兒（NEC+敗血癥組）；組2，僅患敗血癥患兒（敗血癥組）；組3，無臨床癥狀且由實驗室確認無感染的新生兒（對照組）。詳細記錄所有患兒的胎齡、出生體重、性別、分娩方式、在1 min 和5 min的Apgar 評分、母親圍生期疾病、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、產前和產后缺氧以及生后喂養方式與超24 h后喂養。三組胎齡、體重、Apgar 評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 分別于0、24、48 h 以及7、10 d 接受抗生素治療前抽取組1、2 新生兒靜脈血5 mL，組3 新生兒僅在0 h 抽取1次靜脈血。將抽取的靜脈血分別注入血清分離膠真空采血管與普通促凝干燥管（廣州陽普醫療科技股份有限公司提供）中，并充分搖勻，3 000 r/min 進行離心，將血清分離后，取其中0.5 mL 上清液。

1.2.2 檢驗方法 使用德國Brehms Diagnostiea公司生產的LUMI test PCT的檢測試劑盒以免疫比濁法測量血清中的PCT，在儀器處于穩定的條件下，嚴格按照試劑盒上的操作方法進行檢測；使用免疫比濁法在全自動生化分析儀上定量血清中的CRP；根據試劑盒說明書，PCT 與CRP的陽性均為≥0.5 ng/mL。采用自動計數器進行全血計數。

表1 三組新生兒中相關發病因素比較

1.3 統計學方法

應用SPSS 13.0 軟件包對數據進行統計學分析。計量資料數據以均數±標準差（±s）表示或中位數表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全血計數分析

在0、24 和48 h 以及7、10 d對三組新生兒的白細胞和血小板計數進行分析，結果顯示：組1的白細胞平均計數在0、24 和48 h 低于組2 和組3， 但差異無統計學意義（P＞0.05）。組1的平均血小板計數在每一個檢測時間點低于組2 與組3（P＜0.05）。見表2。

2.2 CRP 與PCT 在NEC 病程中的比較

組1 與組2 中CRP的水平明顯高于正常水平（P＜0.05），而組 1 在各時間點（0、24、48 h 及 7、10 d）的水平明顯高于組2（P＜0.05）。而組1 與組2的PCT水平明顯高于組3（P＜0.05），但組1 與組2的水平在各時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 三組新生兒各時間點白細胞計數與血小板計數比較（個/mm2，±s）

表2 三組新生兒各時間點白細胞計數與血小板計數比較（個/mm2，±s）

注：組1 與組2 間、組1 與組3 間均采用t檢驗，由于此研究的主要目的是研究CRP 與PCT 在區別NEC 患兒與敗血癥患兒中的比較，因此未列出組1 與組3 間的詳細比較值，表中僅列出組1 與組2 間的t值與P值；“-”為無數據

時間t值 P值t值 P值白細胞計數組1 組2 組3血小板計數組1 組2 組3 0 h 24 h 48 h 7d 10 d 6 958±2 754 7 285±2 576 7 354±2 684 7 658±2 147 7 985±2 587 9 423 ±2 475 8 798 ±2 147 8 476 ±1 987 8 247 ±2 014 7 989±2 145 7 354±2 146 248 754±57 891----0.897 0.942 1.204 0.957 1.146＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 123 149±45 876 98 745±41 786 99 874±42 364 112 546±45 876 142 547±41 258 187 452±47 852 179 624±36 875 174 562±34 828 198 754±42 578 247 895±35 741----1.787 2.247 2.045 1.947 2.574＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 3組新生兒在不同時間段CRP與PCT的水平（ng/mL）

3 討論

NEC的診斷是根據臨床表現和影像學特征的異常。據報道，患NEC 和敗血癥的新生兒存在血液和生化異常且有極高的并發菌血癥發病率[11]。壞死性腸炎的診斷通常在該病的進程中由臨床表現與腹部X 線判斷。因此，缺乏連續、可靠的早期外周血腸道炎癥的標記一直是NEC 診斷和治療所面臨的巨大挑戰之一。雖然對一些血清標志物如CRP、白介素6 和血小板活化因子進行了研究，但它們都表現出缺乏特異性，并且這些炎癥介質在NEC的診斷與隨訪的應用中存在矛盾[4-6]。

CRP是一種由肝臟產生的急性期反應物，當機體有感染或組織損傷引起的炎癥時其水平在血清中升高。早期報道指出，與無NEC的新生兒相比，83%的新生兒的CRP水平在NEC 發病時有一定的升高[12]。在另一項研究中，雖然CRP值在NECⅡ期與Ⅲ期的新生兒胃腸癥狀發作24 h 內存在異常，但CRP水平在NECⅡ期的新生兒中維持正常[13]。最近，有研究人員在大規模患NEC的早產兒樣本中對CRP值進行了一系列的測量[5]。該研究發現CRP水平在NECⅡ期與Ⅲ期的新生兒中存在異常，因此得出結論：持續的高CRP水平可能代表NEC 乃至并發癥正在發生，并應當在NEC的隨訪中持續測量CRP。

在本研究中，在作出NEC 診斷時NEC組CRP的平均水平顯著高于另兩組新生兒，并且在24 與48 h 乃至在7d時仍然保持較高水平。因此，筆者認為，CRP是診斷早產兒NEC的準確標志物。另一種急性期反應物PCT，在機體應答細菌感染的2～3 h內增加。由于PCT對細菌感染具有特異性從而可以將炎癥與活動性感染區分開來，因此它在判斷NEC 發病方面比其他細胞因子更具有優勢，在一項關于PCT 在NEC 病程中變化趨勢的研究里[6]，研究人員發現在NEC組所有嬰兒中PCT水平與對照組相比較低，并認為在NEC 患者中的細菌增殖沒有擴散出局部黏膜，還不足以引起廣泛的PCT 全身反應。在本研究中，雖然在NEC與敗血癥組中PCT水平顯著高于對照組，但在NEC 和敗血癥組之間沒有差異。因此，筆者認為，盡管在區別敗血癥方面無特異性，但NEC 與敗血癥都需要相似的抗生素治療，因此，PCT是一個與CRP 在NEC的診斷中類似的潛在標志物。

在本研究中，還評估了各測量點的白細胞和血小板計數。在已報道的NEC 全血計數評估值中，中性粒細胞減少或高白細胞計數是對預測NEC 患兒死亡率和腸穿孔的標志性特征[14]。相似的報道指出，血小板減少是新生兒敗血癥和（或）NEC的重要標志，血小板減少可能預示NEC 需要手術干預[15]。本文與這些報道一致，本研究結果提示NEC患兒的白細胞與血小板計數明顯降低，也與CRP 和PCT水平的增加一致。因此，本文認為全血計數與CRP、PCT 測量相結合的評價能幫助臨床醫師初步診斷NEC，并且能預測隨訪中NEC可能產生的并發癥。

綜上所述，應用PCT 在NEC的診斷和隨訪中顯示了與CRP 類似的有效性。盡管NEC的診斷依賴于臨床、放射學與醫檢參數，筆者認為，單獨或聯合的連續測量CRP 與PCT 可以輔助臨床醫生準確地診斷NEC 及對其隨訪。

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