主動脈瓣關閉不全與冠狀動脈慢血流的臨床研究

趙文靜 徐 穎 王 琛 劉文華 解思琦 望永鼎 竇麗麗 劉軍委 謝亞利

1.河南省商丘醫學高等專科學校護理系，河南商丘 476000；2.河南省商丘醫學高等專科學校臨床系，河南商丘 476000；3.河南省商丘醫學高等專科學校基礎醫學部，河南商丘 476000；4.河南省商丘市第一人民醫院心內科，河南商丘 476100

冠狀動脈慢血流主要指的是患者接受冠狀動脈造影的過程中沒有發現冠狀動脈明顯病變，在接受了冠脈狹窄方面的溶栓治療或者有關的手術治療后，其血管動脈的遠端出現了血流灌注或血流供應延遲的問題。臨床上傳統觀點認為和微血管功能的失調有直接的關系。患者在臨床上可以出現心絞痛或急性冠脈綜合征等方面的癥狀。但是否與其主動脈瓣反流（cortic requgitation，AR）有關，目前的有關研究并不是很多。本研究就是對冠狀動脈慢血流現象與AR 的相關性進行探究，現將具體情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2月～2011年8月在河南省商丘市第一人民醫院院心內科住院的150例患者，按術前行超聲心動圖檢查分為有主動脈瓣反流組和無主動脈瓣反流組。其中主動脈瓣反流組 57例，男33例，女24例，平均年齡（63.9±10.3）歲。無主動脈瓣反流組48例，男30例，女18例，平均年齡（62.7±1.4）歲。兩組年齡、性別、高血壓病、心力衰竭、糖尿病、高脂血癥、抽煙史等基本資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。然后行選擇冠狀動脈造影（已排除嚴重狹窄病變患者），觀察冠狀動脈血流情況，按照校正的TIMI 血流分級方法評估，進行組間慢血流發生率及程度的比較。所有高血壓患者均符合2008年中國高血壓防治指南診斷標準，糖尿病患者符合1998年WHO 的診斷標準，心功能NYHA分級均為Ⅱ級以上，兩組患者排除了電解質紊亂、病態竇房結綜合征以及其他器質性心腦血管疾病等方面的影響。

1.2 方法

患者住院期間除行常規檢查外，還需檢查血壓和12導聯心電圖、動態心電圖、心臟彩超。出院后護理隨訪觀察1年。定期復查患者動態心電圖及檢查12 導聯心電圖。

1.2.1 常規實驗室檢查、測定 對患者進行血電解質、血脂、血糖以及肝腎功能等方面檢測。

表1 兩組患者臨床基本資料比較[n（%）]

表2 兩組患者臨床常規實驗室檢查指標比較（±s）

表2 兩組患者臨床常規實驗室檢查指標比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別 總膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）血糖（mmol/L）血K+（mmol/L）血Na+（mmol/L）血Clˉ（mmol/L）主動脈瓣反流組（n=57）無主動脈瓣反流組（n=48）P 值4.9±1.3 4.5±1.7 0.8 2.9±1.1 3.2±1.6 0.82 0.9±0.4 1.1±0.5 0.73 5.1±2.3 4.9±2.8 0.62 4.9±2.2 5.3±2.7 0.49 4.1±1.5 4.6±1.2 0.62 138.9±5.6 140.1±7.0 0.77 99.2±7.3 101.2±7.5 0.63血Ca2+（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）尿酸（μmol/L）谷丙轉氨酶（U/L）谷草轉氨酶（U/L）γ-轉肽酶（U/L）入院收縮壓（mm Hg）入院舒張壓（mm Hg）主動脈瓣反流組（n=57）無主動脈瓣反流組（n=48）P 值1.79±0.62 1.86±0.34 0.74 83.1±10.9 88.1±17.2 0.71 6.9±3.3 6.2±5.3 0.81 267.1±44.6 283.1±51.8 0.94 32.1±16.2 29.2±15.1 0.65 23.7±15.4 26.6±12.4 0.72 18.9±6.7 22.8±6.9 0.58 121.9±22.6 126.9±25.7 0.78 74.0±21.1 76.9±19.3 0.91

1.2.2 超聲心動圖檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀實施檢 查 （檢 測 儀 型 號 為 HP5500、SEQUOIA250、VIVID7、VIVl5，探頭頻率設定在2～4 MHz）。探測切面的選擇在患者胸骨旁以及心尖左心室的長軸處。心尖五腔心及左心室二腔心（垂直顯示主動脈長軸）切面，用面積法半定量評估瓣膜反流程度，觀察瓣膜形態的情況，即瓣膜增厚情況、瓣緣攣縮情況、瓣膜脫垂的情況、瓣膜是否存在穿孔與撕裂的情況、贅生物形成的情況。并觀察主動脈根部、升主動脈內徑及腔內有無內膜片回聲。有專人操作同一型號超聲儀，分別測量主動脈根部內徑，主動脈瓣反流量及速度。

1.2.3 冠脈的造影檢查以及TIMI 血流分級評定 以數字減影動脈造影術采進行冠脈的造影檢查 （儀器為美國GE Advantx-LCV-DOX），采用Judkins 法進行多方位造影（將其設置為25 幀/s）。測量造影劑自左前降支開口至心尖分叉處、右冠狀動脈的開口至后側支分出第一支血管處的幀數[1-2]。測量二者的均值為校正幀數。

1.3 統計學方法

采用SPSS 11.0 統計軟件包進行數據的分析、處理，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基本臨床資料和臨床常規實驗室檢查指標比較

患者在年齡、性別、高血壓病史、心力衰竭史、糖尿病史、高血脂史、吸煙史方面比較差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1；兩組患者電解質、血脂、血糖、肝腎功能等方面的常規實驗室檢查指標及入院收縮壓和舒張壓數值平均差異也無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者的矯正TIMI 幀數的對比情況

無主動脈反流組患者造影劑血流反應速度明顯大于主動脈瓣反流組，LAD（冠狀動脈前降支）和RCA（右冠狀動脈）之間差異有高度統計學意義（P＜0.01），而主動脈瓣反流組、無主動脈瓣反流組之間的造影校正TIMI 幀數差異有高度統計學意義（P＜0.01）。隨主動脈瓣反流的嚴重程度增加，患者的慢血流發生率顯著增高。主動脈瓣嚴重反流患者心臟超聲檢查典型圖像見圖1，接受冠脈造影患者的典型慢血流圖像見圖2、3。圖2、3 可清楚顯示造影劑充盈緩慢，從右冠開口到遠端達到50 幀。見表3。

表3 兩組冠脈造影幀數比較（幀，±s）

表3 兩組冠脈造影幀數比較（幀，±s）

注：與 LAD 部位比較，*P ＜ 0.01；LAD：冠狀動脈前降支；RCA：右冠狀動脈

組別 造影部位LAD RCA主動脈瓣反流組（n=48）無主動脈瓣反流組（n=57）t 值P 值38.00±11.70 20.00±3.30 10.32＜0.01 45.00±10.20 25.00±3.90 12.82＜0.01

3 討論

因為冠狀動脈造影技術的迅速發展，冠狀動脈慢血流越來越引起了術者的重視。一般情況下，用TIMI 血流分級評估的方法對冠脈血流的速度來對患者冠狀動脈造影的情況進行判定的時候，主要是根據造影劑到達遠端血管的時間來對冠狀動脈血流速度、灌注的完全性進行評定、測量的。校正TIMI 血流分級的評估方法，由于其量化更客觀，可以更準確地可以檢測出是否存在慢血流的問題。在臨床醫學高速發展的今天，有關冠狀動脈慢血流方面的問題已逐漸被廣大醫學工作者門所熟悉，文獻報道常規冠狀動脈造影中冠狀動脈慢血流的檢出率約為1%。在冠狀動脈慢血流問題中，男性患者一般多于女性。而從一般的臨床學的角度來看，冠狀動脈慢血流卻經常被很多人認為是一種十分偶然的現象，但是有關的病例報告、臨床研究已經提示，冠狀動脈慢血流是可以引起相應一些比較嚴重的臨床事件的，主要包括心絞痛、心肌梗死以及猝死等[3-4]，提示對其應有足夠的重視。這進一步證實了冠狀動脈慢血流是和心肌缺血有著極其密切的聯系的，但是其與冠狀動脈粥樣硬化導致冠脈本身狹窄的問題不同的是，慢血流的問題可能是導致缺血性的心臟病潛在因素的。嚴重持久的慢血流會增加局部血流的紊亂，以及脂質的沉積，從而導致心肌缺血以及急性冠脈綜合征，甚至能促使急性心肌梗死疾病的發生[5]。通過研究發現，冠脈慢血流患者中AR 的發病率會有顯著的增高。反之，臨床AR 也是冠脈慢血流的促發因素。而冠脈慢血流的出現的原因也很可能和患者主動脈彈性回縮能力的降低以有關，因為這樣的原因患者其舒張期冠脈的血流壓力會大大的降低這樣就減緩了其血流灌注的速度導致了慢血流現象的出現和發生。研究同時還發現冠狀動脈慢血流與主動脈根部內徑的增大有關系，隨著主動脈內徑的增加，這類患者發生冠狀動脈慢血流的可能性增加。而內徑的增加是目前高血壓在主動脈的重要病理改變。同時患有高血壓的患者其瓣膜退行性變AR中，其主動脈瓣瓣葉游離緣出現看卷曲，說明了冠脈慢血流是與AR 存在一定內在的聯系的[6]。有關學者的研究也認為，在患者接受手術治療的過程中，瓣膜的松弛、感染性心內膜炎和升主動脈夾層為主要的病因[7]。筆者研究也有類似的情況，說明雖然動脈硬化在主動脈瓣反流中的比例越來越大，但是任何的主動脈根部病變都可能是引起反流的因素。進而導致冠狀動脈慢血流的發生。

從本研究可以看出在冠脈慢血流患者中，由于主動脈瓣反流降低了舒張期冠脈內的關注壓力，這可能是最直接的慢血流產生的原因[8]，而不像大多數研究認為的是微血管病變或者是微血栓導致的慢血流原因。馮玉紅等[9]應用冠脈血流顯像技術對AR 對冠脈血流及冠脈血流儲備的影響提示：隨著AR 程度的影響，冠脈血流及冠脈血流儲備明顯降低。因此從臨床角度關注主動脈的纖維化，控制高血壓治療慢血流從而改善冠心病的預后意義重大。

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