急性ST 段抬高心肌梗死急診介入治療中不同途徑應(yīng)用替羅非班的療效分析

王文斌 曹樹(shù)軍 王立中 王金波 胡碩強(qiáng) 張 銀

首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102600

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）治療能夠顯著改善急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI）患者的預(yù)后已經(jīng)得到臨床研究證實(shí)[1-2]。PCI 手術(shù)前后的強(qiáng)化抗栓治療非常重要[3]。替羅非班是目前最強(qiáng)的抗血小板聚集藥物，可以通過(guò)阻斷GPⅡb/Ⅲa 結(jié)合，達(dá)到抑制血小板聚集的目的。替羅非班的常規(guī)應(yīng)用方法是靜脈應(yīng)用后，靜脈維持。但既往研究[2-5]發(fā)現(xiàn)，冠脈內(nèi)給予負(fù)荷劑量阿昔單抗的療效優(yōu)于外周靜脈給藥，本研究對(duì)替羅非班不同給藥方式治療STEMI 后的療效和安全性進(jìn)行探討，為臨床改善STEMI 患者的預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年11月～2012年4月在首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院進(jìn)行PCI 治療的STEMI 患者182例，將患者分為觀察組與對(duì)照組各91例。排除研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)：①顯著出血傾向，對(duì)替羅非班或肝素過(guò)敏；②妊娠；③近期應(yīng)用過(guò)GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑進(jìn)行治療；④美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì) （NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；⑤心源性休克；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全；⑦近期內(nèi)外傷、腦血管意外、大手術(shù)病史；⑧貧血。兩組患者年齡、性別構(gòu)成等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 給藥方法

兩組患者入院后即服食腸溶阿司匹林300 mg，然后以100 mg/d 的劑量長(zhǎng)期維持。同時(shí)300 mg 氯吡格雷嚼服，然后以75 mg/d 的劑量維持至PCI 術(shù)后12個(gè)月以上。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，應(yīng)用GE 公司出產(chǎn)的INNOVA 3100 C型臂心血管造影機(jī)行PCI 術(shù)，術(shù)前應(yīng)用替羅非班。觀察組患者經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入5 μg/kg 替羅非班（武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)，H20041165），隨后以 0.075 μg/（kg·min）劑量的靜脈滴注維持至PCI 術(shù)后24～36 h。對(duì)照組患者經(jīng)靜脈注射 5 μg/kg 負(fù)荷劑量替羅非班后，以 0.075 μg/（kg·min）劑量的靜脈滴注維持至PCI 術(shù)后24～36 h。除替羅非班的給藥途徑差異外，兩組患者的其他治療方式和護(hù)理方式均相同。

表1 兩組患者一般情況比較[n（%）]

表2 兩組患者術(shù)后的近期療效比較[n（%）]

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí) ①3級(jí)，完全灌注（遠(yuǎn)端血管床迅速被造影劑充盈，血流到達(dá)近端和遠(yuǎn)端血管床的速度抑制，造影劑排空正常）；②2級(jí)，部分灌注（遠(yuǎn)端血管充盈造影劑后可以顯影，但狹窄段的流經(jīng)速度較近端緩慢，且造影劑在狹窄遠(yuǎn)端排空延緩）；③1級(jí)，造影劑穿過(guò)伴微量灌注（病變處通過(guò)少量造影劑，但遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管床不能充分顯影）；④0級(jí)，無(wú)灌注（造影劑不能通過(guò)）。不能用程序算法判定TIMI 血流時(shí)，則用盲法確定。

1.3.2 術(shù)后TIMI 心肌灌注分級(jí)（TMPG）①3級(jí)，微血管內(nèi)造影劑可以正常進(jìn)出；②2級(jí)，微血管內(nèi)造影劑進(jìn)出延遲；③1級(jí)，心肌內(nèi)造影劑灌注緩慢，但微血管處不能排空，超過(guò)1個(gè)心動(dòng)周期時(shí)心肌顯影仍存在；④0級(jí)，造影劑在患者心肌血管區(qū)域內(nèi)無(wú)顯影。

1.3.3 患者住院及隨訪1個(gè)月內(nèi)的主要心血管不良事件本次調(diào)查的主要心血管不良事件 （major adverse cardiovas cular events，MACE）包括靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建（TLR）、心源性死亡、非致死性心肌梗死。

1.3.4 患者住院期間出血并發(fā)癥 根據(jù)TIMI 實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)[6]：①局部出血，穿刺部位血腫直徑＞2 cm。②輕度出血，隱性出血，出血部位未見(jiàn)，或所見(jiàn)出血未能解釋紅細(xì)胞壓積下降幅度＞12%或血紅蛋白下降幅度＞40 g/L。顯性出血，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性且咖啡色嘔吐物。隱血試驗(yàn)陽(yáng)性且黑便。腹膜后出血或血腫，紅細(xì)胞壓積下降幅度＞10%或血紅蛋白下降幅度＞30 g/L。自發(fā)性出血，嘔吐鮮紅色血液或肉眼血尿。③嚴(yán)重出血，危及生命的出血如腦出血或大出血（紅細(xì)胞壓積下降幅度＞15%或血紅蛋白下降＞50 g/L）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后的近期療效比較

觀察組患者TMPG 3級(jí)率和TIMI 3級(jí)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者住院期間及隨訪1個(gè)月內(nèi)的MACE 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均無(wú)腦卒中發(fā)生。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率和血小板減少癥發(fā)生率比較

兩組患者各發(fā)生輕度血小板減少癥1例，發(fā)生率均為1.09%。替羅非班停用后，血小板計(jì)數(shù)在1周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常水平。兩組患者術(shù)后出血程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=0.822，P=0.411）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后出血比較[n（%）]

3 討論

PCI 術(shù)常導(dǎo)致微循環(huán)障礙[7-9]，GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑是改善PCI 術(shù)后心肌灌注的重要輔助治療措施[10]。替羅非班具有可逆性抑制血小板聚集的作用。冠脈血流TMPG 和TIMI 是臨床評(píng)價(jià)心肌灌注狀況的常用指標(biāo)。TMPG 主要反映心肌組織水平再灌注的范圍及程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的TMPG 3級(jí)和TIMI 3級(jí)比率均高于對(duì)照組，提示冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班能夠有效降低血栓負(fù)荷，改善心肌灌注。較之靜脈用藥，冠脈內(nèi)用藥可以升高數(shù)百倍冠狀動(dòng)脈和微循環(huán)內(nèi)的局部藥物濃度[11]。可能是由于幾乎所有微循環(huán)內(nèi)GPⅡb/Ⅲa 的受體均與藥物結(jié)合，受體阻滯程度愈高，冠脈微循環(huán)中血栓形成的可能性就愈小，心肌灌注的改善更加良好。

抗血小板治療是目前PCI 治療的重要組成部分，氯吡格雷和阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療是目前抗血小板的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，在應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林的基礎(chǔ)上應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa 必須考慮到相應(yīng)的出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者。雖然，目前替羅非班的應(yīng)用已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)專家和國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的共識(shí)，但臨床應(yīng)用仍不夠規(guī)范和謹(jǐn)慎[12]。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后的MACE、出血發(fā)生率、血小板減少癥發(fā)生癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Wohrle 等[13]對(duì)403例急診不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死患者的觀察發(fā)現(xiàn)，冠脈內(nèi)應(yīng)用阿昔單抗的MACE 發(fā)生率低于靜脈應(yīng)用組。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)論存在差異，這可能和納入研究對(duì)象差異及樣本例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，與靜脈內(nèi)用藥比較，冠脈內(nèi)應(yīng)用負(fù)荷劑量的替羅非班能夠更加有效地改善患者PCI 術(shù)后的心肌灌注及冠狀動(dòng)脈血流。當(dāng)然，本研究也存在不足之處。本次研究的樣本例數(shù)較少，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究以證實(shí)上述結(jié)論。

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