臨床護理路徑在白內障合并青光眼中的應用效果

龍克琴

湖北省恩施自治州中心醫院眼科中心，湖北恩施 445000

白內障是與年齡相關的疾病，隨著年齡的增加，發病率也逐漸增高，已成為人類第一致盲疾病。原發性閉角型青光眼（PACG）患者具有淺前房、窄房角和眼軸短等特點，是全球范圍內最主要和最常見的不可逆性致盲眼病，隨著年齡增加，睫狀體帶松弛，晶狀體增厚造成相對瞳孔阻滯，據統計50歲以上的年齡相關性白內障患病率超過50%，而PACG 往往合并有白內障且這兩種眼病常相互作用加速發展[1]，極大地損害了患者的視功能和生活質量，因此本次研究的對象主要是老年性白內障合并PACG 的住院患者。自2008年以來，恩施州中心醫院對于白內障合并PACG 住院患者采用白內障超聲乳化術、人工晶體植入聯合小梁切除三聯手術進行治療，效果好，并發癥少。患者除了要行合適的治療措施外，還應根據患者情況實施手術護理配合，有助于患者的康復[2]。而臨床護理路徑（CNP）是近幾年國內外很多醫院正在應用的臨床護理模式，本研究旨在探討CNP 在白內障合并PACG 患者圍術期的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省恩施自治州中心醫院2008年1月～2011年2月白內障合并PACG 患者211例（232眼），分為實驗組和對照組，其中，95例（102眼）采用常規護理規范進行護理，作為對照組；116例（130眼）采用自制臨床護理路徑告知單進行護理指導，并詳細介紹相關內容，作為實驗組。在對照組中，男42例，女53例；年齡50～81歲，平均69.7歲；術前視力＜0.1 73例，術前視力0.1～0.2 22例；晶狀體渾濁范圍＜25%82例；晶狀體渾濁范圍25%～50%13例。在實驗組中，男55例，女61例；年齡52～80歲，平均71.2歲；術前視力＜0.1 81例，術前視力0.1～0.2 35例；晶狀體渾濁范圍＜25%98例；晶狀體渾濁范圍25%～50%18例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

根據《臨床診療指南：眼科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）PACG 診斷依據：①癥狀：眼痛、頭痛、惡心、嘔吐、視力下降等；②體征：眼壓高、前房淺、結膜充血，角膜水腫、色素KP、青光眼斑、虹膜節段萎縮、前房角狹窄或關閉等。白內障診斷依據：①漸進性視力下降至0.1 及以下；②晶狀體渾濁（+++）；③眼底窺不進或窺進模糊（光定位準確）。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采用普通護理措施：①入院一般介紹；②術前護理：術前常規檢查及準備；③術后護理：術眼護理，告知常見并發癥及注意事項，眼藥使用；④出院指導：復查時間，不適隨診等。

1.3.2 實驗組

根據衛生部臨床路徑目錄（2009 版）自制CNP 告知單內容簡要如下：

1.3.2.1 入院指導 入院介紹、入院評估、介紹路徑表、疾病知識宣教。

1.3.2.2 術前護理（入院1～2 d）①一般護理指導：飲食指導，患者知情同意，張口呼吸、術前固視訓練、術中情景講解等。②心理護理：良好的護患關系是前提；手術的必要性、可行性，講解手術方法及麻醉方式；列舉成功病例增強信心。③降眼壓藥的應用與護理：降眼壓治療，滴眼藥水方法及配合技巧，如滴藥體位等。④術前準備：抗生素眼藥水滴眼，沖洗淚道，常規房角鏡檢查。⑤說明術前常規檢查項目及意義、必要性和注意事項。

1.3.2.3 術日 ① 術前護理干預：針對術前24 h 及術前2 h的心理焦慮等常見心理問題進行心理護理干預；行為干預中采用腹式深呼吸和肌肉放松訓練等方法。②術前沖洗結膜囊目的及配合要點，囑咐術前更衣、排尿等。

1.3.2.4 術后護理（術后1～7 d）①一般護理：正確臥位；健康宣教，術后注意事項，有關康復鍛煉方法；飲食指導。②術眼護理：點眼方法、術眼情況變化及自我護理方法；術后眼球按摩方法；解釋術后并發癥及常見癥狀。③安全護理：監測生命體征變化；術后心理干預。

1.3.3 出院指導

保證良好的睡眠、避免過度勞累、眼部按摩方法、遵醫囑點眼藥水、護理方法及注意事項、勿在暗室久留；教會患者指測眼壓的方法及自救；復查時間(出院后2周，術后3、6個月及1年后定期復診)。

1.4 觀察指標

觀察手術前后兩組患者眼壓、前房深度、視力等指標以明確手術效果；由家屬協助觀察兩組患者術前2 h 的心率、血壓及可能出現的不良反應（如顏面潮紅、多汗、手腳冰涼等）等情況，評估術前2 h 患者焦慮狀況；出院前采用問卷調查方式調查兩組患者的護理滿意度，及評估住院天數、住院費用、并發癥發生率等指標；出院后隨訪兩組患者術后3、6個月復發情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 效果

2.1 兩組患者治療前后眼壓、前房深度、視力比較

兩組患者治療后眼壓、前房深度及視力指標均得到明顯改善（P＜0.05），而且實驗組治療后改善效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者治療前后眼壓、前房深度、視力的比較（±s）

表1 患者治療前后眼壓、前房深度、視力的比較（±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別眼壓（mm Hg） 前房深度（mm） 視力實驗組（n=116）治療前治療后對照組（n=95）治療前治療后29.92±1.60 14.64±1.64#4.81±0.39 2.62±0.21#0.12±0.07 0.75±0.03#30.56±2.03 18.77±2.11*#5.02±1.03 2.94±0.58*#0.13±0.09 0.53±0.01*#

2.2 兩組患者術前心率、血壓情況比較

實驗組患者血壓、心率及不良反應發生情況，與對照組相比明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術前心率、血壓情況比較（±s）

表2 兩組患者術前心率、血壓情況比較（±s）

注：與對照組比較，P＜0.05

組別例數 心率（次/min）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）不良反應（例）實驗組對照組116 95 72.0±5.7*86.0±6.0 128.0±21.3*146.0±19.8 91.0±14.2*114.0±16.5 6*19*

2.3 護理質量滿意度比較

采用自制問卷調查量表調查結果顯示，實驗組患者對護理質量更為滿意，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者對護理質量滿意度的比較（例）

2.4 兩組患者平均住院天數、住院費用、治愈率、并發癥發生率比較

實驗組患者平均住院天數、平均住院費用均明顯低于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；實驗組患者術后治愈率明顯提高，而且術后并發癥明顯減少，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表4。

2.5 兩組術后隨訪復發情況比較

術后隨訪患者3個月、6個月的疾病復發情況，實驗組患者術后3個月、6個月復發率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

1985年美國新英格蘭醫療中心率先實施臨床路徑（clinical pathway，CP），并證實成功降低了高漲的醫療費用。CNP 是根據某種疾病、診斷或手術而制訂的一種治療護理模式，是一個連續的、動態的護理過程，在我國已有較

表4 兩組患者平均住院天數、住院費用、治愈、并發癥發生率比較

表5 兩組術后隨訪3、6個月復發情況比較[n（%）]

多醫院正式應用于臨床護理工作中，但是在恩施州少數民族地區各級醫院的應用還少見報道，作為恩施州目前唯一一家三級甲等醫院的眼科中心，已成功將CNP 應用到眼科手術中，并取得了滿意的效果。本次研究選取的白內障合并青光眼手術患者均采用超聲乳化、人工晶體植入聯合小梁切除三聯手術，該手術方式對于治療PACG 臨床療效確切，能夠有效改善視力，降低眼壓，且并發癥少，復發率低，是白內障合并青光眼的首選治療手段[3-5]，目前我院亦廣泛采用該手術方式，與國內外多家醫院的臨床治療方法一致，均取得了良好的臨床效果。在手術方式等相同的前提下，臨床護理干預對于患者手術效果的影響顯得尤為重要，因此本研究采用自制臨床護理路徑表來加強術前、術后的護理干預，以期達到更好的效果。而且在我國青光眼合并白內障的患者多為年齡較大的老年人，除眼疾之外，多伴有全身慢性疾病如高血壓、心臟病、糖尿病等，手術耐受力差，思想顧慮多，手術的風險性相對較大。因此，術前與患者和家屬進行良好的溝通非常必要，術后認真細致地觀察病情變化是防范術后并發癥發生的重要措施，醫護人員對患者貼心的生活照顧、優質的專業技術服務，以及相關疾病知識宣教，為患者順利康復提供了有力保障[6]。本次研究通過對術后眼壓、前房深度、視力等指標的觀察發現，實驗組術后這些指標明顯得到改善，并且效果優于對照組。

術前焦慮是老年人常見的心理問題，有研究證實隨著手術時間臨近，焦慮程度逐漸增高，特別是術前2 h 焦慮程度最高[7]，因此在術前心理護理中堅持“以人為本”的理念，堅持人性化護理服務，在主治醫師詳細講解手術步驟、原理、時間等問題基礎上，護理中則加強與患者的心理溝通，并告知情緒與疾病的關系及心理因素在手術過程及術后恢復等方面的影響，使患者得到徹底放松，能以最佳狀態接受手術；行為上取得家庭親人的支持，要求家屬給予理解和同情，可以更好地幫助患者戰勝疾病，因此在家屬協助下通過觀察患者術前24 h 及術前2 h 的不良反應情況，檢測心率、血壓等指標來評估患者術前焦慮程度，發現隨著手術時間臨近，焦慮程度提高，尤其是術前2 h 患者焦慮程度最重，通過臨床護理路徑進行心理干預，使患者徹底放松，有效降低了實驗組患者術前2 h 的焦慮程度，提高了手術效果。一系列術前及術中心理干預和行為干預的聯合應用也減少了術后并發癥，本研究發現術后實驗組有3例患者出現角膜水腫，1例出現眼內炎的并發癥，而對照組有10例出現角膜水腫，2例出現眼內炎，1例前房出血的并發癥，因此證明實驗組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組。

董佩芳等[8]在臨床中發現老年性白內障患者術前滴眼散瞳的效果與滴眼時患者所取體位有關，因此在患者術前應用滴眼藥時參照試用，讓實驗組患者采取仰臥位，對照組采用傳統坐位頭后仰的方法，結果發現實驗組術前散瞳效果均能達到最理想的瞳孔直徑，而對照組部分老年人的散瞳效果較差，這也可能是影響手術效果的原因之一。三聯手術術后治療時間短，患者創傷小、疼痛少，可以保留角膜緣及結膜、鞏膜的手術區域，避免多次手術后眼球壁瘢痕的形成，為再次抗青光眼手術提供良好的條件，但聯合房角分離術也存在由于房角小梁網功能下降或喪失所導致的眼壓控制不佳而需行再次或多次手術的情況[9-11]，因此我們采用的是鞏膜隧道內切除病變增生的小梁組織，減輕了術后瘢痕形成，并且保持了濾過功能。但是術前患者的心理狀態會影響手術效果，增加術后并發癥發生，因此護士在術前必須要充分了解患者的心理狀態，根據患者的年齡、文化程度、職業等個體特點，用通俗易懂的語言，針對性地向患者講解三聯手術的優點，講明術前、術后注意事項和術中配合要點，解除患者思想顧慮，并積極配合手術，發現三聯手術加上臨床護理路徑指導比常規護理規范應用的效果好，明顯提高了患者的依從性。也有實踐證明，用細心、責任心、愛心、關心的護理情懷、優良的服務態度、恰如其分的解釋和健康知識的宣教，能給患者以啟迪，從而消除不良的心理刺激，以積極主動的態度和平靜良好的心態接受手術治療，對手術預后起到不可估量的作用[12]。綜合患者對護理的滿意度來看，通過耐心細致地與患者進行溝通，及時進行護理路徑干預，調整患者身心狀態，使患者以最佳狀態接受手術，是護士在護理工作中用自己的能力贏得了患者的信任，提高了患者的護理滿意度。

根據實踐中表現出來的各種問題，不斷執行、檢查、修訂臨床護理路徑目錄單內容，這是一個復雜的工程。通過對科室所有護士特別是年輕護士進行CNP 培訓及專業知識普及，做到每一個護理工作者對于CNP 目錄的內容能很好掌握并熟練運用，真誠地與患者進行溝通，建立良好的護患關系，幫助患者克服抑郁反應，鼓勵患者面對人生，共同給患者創造一個寬松、和諧的心理環境，這些都是日常護理工作的重要內容。護士是與患者密切接觸的一線人員，因此對于患者疑惑的解答也是最及時有效的，最能深入人心的，這就對我們提出了更高要求，而且白內障合并青光眼患者都伴有視力不同程度的下降，因此心理壓力特別大，所以在護理過程中加強了心理指導及行為干預。也有學者提出健康教育也是某些臨床護理路徑的重要內容，按照臨床護理路徑對患者實施健康教育，增加了患者對疾病知識的了解，改變了患者的不健康行為，促進患者康復[13-14]。在CNP 應用中，發現文化層次高低對于CNP 的理解和實踐也有很大差異，因此要求在工作中能面對不同人群，靈活調節自己的交流能力，力爭將CNP 的應用達到最優化，而且臨床護理路徑強調了患者的自我參與意識和自我護理的主動性，確保了護理質量，提高了患者滿意度，從遠期效果來看，術后隨訪3個月及6個月，均發現采用CNP 護理的患者疾病復發率明顯降低；從患者本身來看，CNP 護理患者的人均住院費用可減少近2000 元，同時也節約了醫療資源，降低了醫療成本。

總之，本次研究結果證實在眼科常見疾病白內障合并青光眼圍術期應用CNP 進行護理指導，可以明顯降低患者平均住院天數，為患者節約了醫療費用，同時減少了醫療資源的浪費，并且能顯著提高患者的護理滿意度，又能達到預期治療效果，增加了患者本人的參與，使醫療護理更加合理化、人性化，讓更多老年人生活質量得以提高。

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