胰腺癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的應(yīng)用

王廣勝

湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院普外科，湖北宜昌 443000

胰腺癌患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能下降，術(shù)后死亡率及感染率較高[1]。營養(yǎng)支持重要的護(hù)理內(nèi)容，正確有效的飲食護(hù)理可以增加患者營養(yǎng)，改善胃癌患者術(shù)后的機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥[2]。研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)比胃腸外營養(yǎng)更為安全，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以及時預(yù)防并糾正營養(yǎng)不良的發(fā)生，并且可以更有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究對20例胰腺癌術(shù)后患者早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)，并加強(qiáng)護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年8月宜昌中心人民醫(yī)院（以下簡稱我院）40例胰腺癌患者，所有病例均經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理檢查確診，無肝腎功能異常，無糖尿病患者，近期內(nèi)為接受或免疫制劑及激素治療。排除近期患有功能性胃腸病、甲狀腺功能減退、結(jié)締組織病、術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重合并癥及認(rèn)知功能障礙者。其中，男24例，女16例；年齡42～70歲，平均（55.9±2.5）歲；病理類型：高分化腺癌16例，中分化腺癌13例，導(dǎo)管細(xì)胞癌11例。將所有患者根據(jù)術(shù)后營養(yǎng)方式的不同分為觀察組和對照組，每組各20例。兩組患者在年齡、性別、病理類型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)方式 兩組手術(shù)方法相同，但術(shù)后營養(yǎng)方式不同。但兩組患者能量供應(yīng)按146.3 kJ/kg 計算，非蛋白熱量/氮為564.3 kJ/kg[5]。①對照組：采用腸外營養(yǎng)，建立靜脈通道，將一定量的葡萄糖、電解質(zhì)、氨基酸、維生素脂肪乳劑通過微量泵從周圍靜脈或深靜脈勻速輸入到患者的體內(nèi)。其余均混勻在3 L 聚乙烯袋中進(jìn)行滴注（抗生素單獨(dú)滴注）。②觀察組：采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，由我院營養(yǎng)科按患者情況進(jìn)行勻漿膳的配置，其中包括雞蛋、牛奶、米粉、奶粉、香菇、白糖、紅棗、油、鹽等，早期將勻漿膳通過鼻胃十二指腸管注入。其中每天為維持氮平衡，增強(qiáng)患者的免疫功能，滿足機(jī)體的需要，應(yīng)給的蛋白質(zhì)>2 g/kg[4]。過多的蛋白質(zhì)可增加腎臟的負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)氮質(zhì)潴留，并可能導(dǎo)致腹瀉，因此，在腸內(nèi)營養(yǎng)時，蛋白質(zhì)的供給控制在總熱量的20%。初次胃腸道輸入者，從1000 kcal/d 開始，2～3 d 后逐漸增加至人體需要量[6]。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 ①由于是鼻插管的不適感，使患者不易接受，甚至產(chǎn)生抵觸情緒，因此，在鼻飼前護(hù)理人員將腸內(nèi)營養(yǎng)高的意義，方法和醫(yī)患如何配合都向患者和家屬詳細(xì)的進(jìn)行說明，取得患者的配合[7]。②鼻飼前首先吸凈咽喉部的分泌物，取右側(cè)臥位，使用前端帶有側(cè)孔的5～6 F軟質(zhì)硅膠胃管，胃管的下端用液狀石蠟潤滑胃管，右手持胃管用拇、食指夾持胃管由一側(cè)鼻孔緩緩插入胃管，插入到胃部，胃管長度以耳垂-鼻尖-劍突間距離為準(zhǔn)[8]。插入時無阻力，則快速向下插入所需長度。插管操作一定要輕柔，切忌暴力推進(jìn)，以免損傷黏膜。當(dāng)胃管的插入深度達(dá)到標(biāo)記時，取左側(cè)臥位，可用抽吸胃液法或用聽診器在胃部聽氣過水聲等方法確定胃管在胃內(nèi)[9]。以貼膠將胃管妥善固定后可開始緩慢注入患者所需營養(yǎng)液。③鼻飼期間環(huán)境應(yīng)保持整潔、安靜、無強(qiáng)光刺激，認(rèn)真精細(xì)的護(hù)理患者，鼻飼前30 min 不宜翻身或進(jìn)行其他操作。固定胃管用的膠布寬度以1.5～2.0 mm 為宜，膠布要保持干燥，注意檢查膠布處皮膚是否出現(xiàn)損傷，更換時須先以溫水沾濕以防損傷患者皮膚[10]。每次鼻飼前后用2～3 mL 的溫開水沖洗營養(yǎng)管，嚴(yán)格掌握如真的溫度和濃度，溫度為38～40℃，以防止引起患者腹瀉或腹痛。每次鼻飼前先抽吸患者胃內(nèi)容物[11]。④鼻飼結(jié)束后將胃管末端的蓋子蓋好，以紗布包裹好，待下次鼻飼時打開。做好口腔護(hù)理，每周更換鼻飼管。在輸注營養(yǎng)液的過程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者胃腸耐受情況，注意有無嘔吐、腹脹、腹瀉、明顯胃潴留現(xiàn)象，并觀察患者大便的顏色、性狀及量。若明顯腹脹、胃潴留、反復(fù)呼吸暫停，應(yīng)停止鼻飼，采用靜脈高營養(yǎng)積極預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。并注意觀察營養(yǎng)液有無污染，及時排除低蛋白血癥引起的腹瀉。加強(qiáng)巡視，預(yù)防少量的營養(yǎng)液反流可引起呼吸暫停甚至窒息，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，嚴(yán)密監(jiān)測患者的水、電解質(zhì)、血糖變化。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后7 d 時的胃腸功能情況（反流、腹瀉、腹脹、便秘等）、營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化、免疫功能情況，并發(fā)癥（吸入性肺炎、消化道出血、感染等）的發(fā)生率及術(shù)后3個月的生活質(zhì)量。①營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：包括血漿白蛋白、血漿前白蛋白和血紅蛋白。采集患者清晨空腹肘靜脈血2 mL，放入-40℃冰箱保存，統(tǒng)一進(jìn)行檢測。檢測儀器為日本生產(chǎn)的日立7170A 自動生化分析儀。②免疫功能：檢測患者術(shù)前、術(shù)后7 d 免疫功能主要檢測患者傷后7 d 的CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgG 的變化。采用由美國貝克曼公司生產(chǎn)的用于IMMAGE 800 儀器，測試方法為免疫比濁法。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）進(jìn)行調(diào)查兩組患者出院前的生活質(zhì)量。共包括四個維度，軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)，前三個維度有5個因子，最后一個維度有4個因子，每個項目評分采用5級（1～5級）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后7 d 胃腸功能及并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后7 d 的胃腸功能顯著優(yōu)于對照組（χ2=3.89，P<0.05），并發(fā)癥顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.85，P<0.05）。見表1。

表2 兩組術(shù)后7 d時胃腸功能及并發(fā)癥比較（例）

2.2 兩組患者術(shù)后7 d 時的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化

營養(yǎng)支持7 d 時的血漿白蛋白、血漿前白蛋白和血紅蛋白，觀察組均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)分析（±s）

表2 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)分析（±s）

組別例數(shù) 血漿白蛋白（mg/dL）血漿前白蛋白（pg/dL）血紅蛋白（mg/dL）觀察組對照組20 20 t 值 P 值35.8±6.2 41.3±4.7 5.27<0.05 127.8±10.2 226.3±12.4 8.25<0.05 115.8±24.2 127.8±28.3 5.96<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后7d 時的免疫功能學(xué)指標(biāo)比較

營養(yǎng)支持 7 d 的 CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG， 觀察組均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者免疫功能比較（±s）

表3 兩組患者免疫功能比較（±s）

組別例數(shù) CD4+（%） CD4+/CD8+（%） IgA（g/L） IgG（g/L）觀察組對照組20 20 t 值 P 值55.12±5.43 45.23±3.56 6.53<0.05 1.92±0.31*1.53±0.27 2.61<0.05 2.81±0.64 2.22±0.53 2.97<0.05 12.12±1.34 9.86±1.22 4.38<0.05

2.4 兩組術(shù)后3個月的生活質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后3個月時在軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)方面的生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

手術(shù)是治療胰腺癌的重要方法，但手術(shù)使胃的結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，正常生理功能受到了影響，出現(xiàn)胃納不佳，餐后飽脹，消化吸收功能紊亂等癥狀，容易發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良[12]。營養(yǎng)是維持生命、保持健康的物質(zhì)基礎(chǔ)，在很大程度上飲食對機(jī)體的功能和狀態(tài)有著重要的影響。營養(yǎng)支持作為其中的一個重要部分，對其轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義。因此，必須采用必要的護(hù)理手段改善患者的飲食狀況，增加營養(yǎng)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高機(jī)體免疫能力。胃腸外營養(yǎng)是常用的營養(yǎng)支持方式，但往往不能滿足患者的營養(yǎng)需求，患者一旦營養(yǎng)不良住院期間就更容易并發(fā)肺炎及其他部位的感染，甚至胃腸道出血。腸內(nèi)營養(yǎng)在近年來發(fā)展迅速，能有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，食物可促進(jìn)胃腸道激素增多，促進(jìn)腸道屏障功能恢復(fù)且維持全身臟器功能，減輕應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜萎縮、降低腸道通透性、改善黏膜的免疫功能[3]，還可防止菌群失調(diào)，降低腸道內(nèi)膜屏障功能的損害和細(xì)菌內(nèi)毒素的易位，預(yù)防由細(xì)菌或內(nèi)毒素吸收而導(dǎo)致腸源性感染。還能刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)腸蠕動，增加內(nèi)臟血液循環(huán)[13]。此外，食物中的葡萄糖還能促進(jìn)巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞的增生和分化，增加機(jī)體防御能力。

表4 兩組術(shù)后3個月的生活質(zhì)量比較（分，±s）

表4 兩組術(shù)后3個月的生活質(zhì)量比較（分，±s）

組別例數(shù) 軀體功能 心理功能 社會功能 物質(zhì)生活狀態(tài)觀察組對照組20 20 t 值 P 值38.2±3.7 33.7±3.6 4.85<0.05 37.5±3.5 32.6±3.4 4.67<0.05 37.6±3.9 35.1±3.1 2.82<0.05 25.6±3.5 28.2±3.2 3.59<0.05

本研究結(jié)果顯示，采用早期腸內(nèi)應(yīng)用的觀察組術(shù)后7 d的胃腸功能顯著優(yōu)于對照組，并發(fā)癥顯著少于對照組（P<0.05）；營養(yǎng)支持7 d 時的血漿白蛋白、血漿前白蛋白和血紅蛋白，觀察組均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；營養(yǎng)支持7 d 的CD4+、CD4+／CD8+、IgA、IgG， 觀察組均顯著高于對照組 （P<0.05）；這提示腸內(nèi)應(yīng)用能夠較好的改善胰腺癌患者術(shù)后的胃腸功能，增加營養(yǎng)，提高患者的免疫功能。結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后3個月時在軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)方面的生活質(zhì)量評分顯著高于對照組（P<0.05）。

綜上所述，對胰腺癌患者術(shù)后早期采用腸內(nèi)應(yīng)用可改善患者的體液免疫情況和營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，增加抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時患者營養(yǎng)素平衡全面，安全價廉，合理方便，有利于提高術(shù)后生活質(zhì)量。

[1]林麗華，楊觀德，吳家園.腸內(nèi)營養(yǎng)對胰腺癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持的探討[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（15）：19-20.

[2]Komunm S，Nelwon KA，Wahh D，et al.Gastrointestinal symptom-samong inpatients with advance cancer [J].Am J Hosp pattiar Care，2002，9（5）：351-355.

[3]李慶林，李寶平，賈仙.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌胰腺癌術(shù)后免疫功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2007，47（30）：96-98.

[4]Hadden JW.Immunode ciencv and cancer：prospects for correction[J].Int Immu opharmac，2003，12（3）：1061-1071.

[5]趙亮，于永福，李慧.腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在肺癌化療病人中的臨床應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011，18（5）：281-283.

[6]邵燕.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，26（1）：111.

[7]鄭家駒.腸內(nèi)營養(yǎng)的實施與進(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志，2005，22（2）：13.

[8]王慶喜.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌、胰腺癌術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士：專科版，2009，12（5）：59-60.

[9]馬玲，朱丹.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在急性重度胰腺炎中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（4）：81-82.

[10]李愛霞，張葉鋒，張轉(zhuǎn)玲.胰腺癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的護(hù)理體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（1）：120-121.

[11]楊勇，全志偉，沈定豐，等.術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對老年胰腺癌、胃癌患者免疫的影響[J].胰腺病學(xué)，2008，2（3）：155-158.

[12]囝瑞君.急性重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，20l0，7（31）：164-165.

[12]蘇惠芳.龐旭峰，李艦.胰腺癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理[J].實用醫(yī)藥雜志，2010，27（8）：719-720.

[13]許文華.對重癥急性胰腺炎患者髓內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（11）：101-102.