鼻咽癌80例放療后的不良反應及臨床干預處理

朱省戒 馬 駿

1.浙江省金華市中心醫院放療科，浙江金華 321000；2.中山大學附屬腫瘤醫院放射治療科，廣東廣州 510275

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2012年8月金華市中心醫院（以下簡稱“我院”）收治的行放射性治療的鼻咽癌患者80例，均為按照納入標準進行篩選。其中男57例，中位年齡48歲，女23例，中位年齡47歲。按照鼻咽癌2008年版分期標準，Ⅰ期患者33例，Ⅱ期患者21例，Ⅲ期患者20例，Ⅳ期患者16例。按照鼻咽癌分化程度，80例患者中，低分化鱗癌41例，中分化鱗癌24例，高分化鱗癌15例。患者治療期間，均接受了直線加速器6-MVX射線根除放射性治療，根除總劑量為 68～72 Gy，2 Gy/（次·d），每周照射 5 次。所有患者在接受研究時，均已簽署知情同意書，并獲得患者家屬的理解。

1.2 納入標準

為滿足本次研究的要求，在對患者篩選時，分別按照以下標準進行篩選：①細胞學和組織學檢查均顯示患者為鼻咽癌，且無其他嚴重合并癥或腫瘤性疾病。②患者接受放射治療時，放療后不良反應符合WHO關于放射性損傷的評定標準[7]。③在來我院就診前，均為接受過任何形式的化學治療或放射治療，放療前患者無任何放療不良反應的典型類似癥狀。④患者放射治療的時間為6周或以上，且放療期間無其他疾病產生。⑤患者放療后，出現口干、皮膚損傷、口腔黏膜損傷等相關癥狀，且表現出與放療有明顯關系。⑥排除患者有嚴重的心腎功能不全、消化系統疾病，年齡大于75歲者不作為研究對象。⑦患者放療后，精神狀態良好，愿主動配合護理和治療，無排斥治療跡象。

1.3 放療后不良反應

放射治療2周后，對符合本次研究納入標準的患者進行放射后不良反應事件統計，并根據不良反應的類型和程度對其進行臨床干預治療，于相應治療周期后對其治療結果進行評價。對出現頻率較高且持續存在的不良反應事件進歸類統計，并將所發現的放射治療相關的不良反應作為本次研究的重點內容。通過觀察發現，80例患者在放射性治療期間和治療后所出現的不良反應癥狀有，惡心、嘔吐、營養不良、鼻竇炎、口腔黏膜炎為主的口腔反應、皮膚炎癥、急性放射性皮膚損傷、咽干為主要癥狀的口腔干燥癥、脫發、耳鳴耳聾、耳朵悶塞等癥狀。但是，通過統計對比發現，口腔干燥癥（70例）、口腔反應 63例）、張口困難（58例）、放射性皮膚癥狀（69例）以及鼻腔黏膜反應（71例）的交叉出現頻率最高，且具有統計學意義和代表性，即為放射治療后的典型不良反應，因此在本次研究中，將上述癥狀作為主要治療目標。

1.4 研究方法

針對放療后鼻咽癌患者所出現的不良反應，在本次研究中，對不同癥狀進行了不同的治療。以中西結合、理療等經濟實用的治療方法為手段，對典型的不良反應癥狀進行治療，以期促進患者的康復和降低不良反應所帶來的嚴重后果。具體治療措施如下：

1.4.1 不良反應的臨床干預處理方法

1.4.1.1 口腔干燥癥 口腔干燥癥是指患者在外界環境恒定的情況下，以唾液流數值小于0.2 mL/15 min為診斷依據的口腔內唾液缺乏癥狀。該癥狀為放射源性疾病，是頭頸部腫瘤放療后的主要并發癥之一。西醫證實，口腔干燥癥狀為口腔內細胞被射線灼傷而引起腺體分泌異常所致，但目前無較為有效的西藥可將該類癥狀完全消除。臨床主要表現為口腔灼燒感、舌頭與上顎或下顎緊貼感、口腔上皮萎縮、牙周炎、潰瘍等，且程度時輕時重。中醫認為，用于治療鼻咽癌的射線可被視為一種可灼燒人體體內津液的熱邪之物，射線的欺辱導致患者津液虧虛而不能上呈于口，是口腔干燥癥出現的主要機制，中藥對癥治療則會有較好療效。基于該機制，在本次研究中，以中醫理論為依托，使用中藥制劑為對70例口腔干燥癥患者進行了對癥治療。對癥治療方案如下：①熱毒傷陰型。該類患者表現為口干、咽干、喜飲、盜汗、尿黃等癥狀。給予其清熱解毒、益氣養陰中藥制劑治療，處方為五味消毒飲合生脈散加減。每日1劑于分早晚2次服用，2周為1個療程。②熱度壅盛型。該類患者以口干咽干為主要癥狀，伴有頭部脹痛、咳痰伴血絲、耳鳴耳聾等。給予清熱解毒、養陰生津中藥制劑，處方為參麥消毒飲加減。每日1劑于分早晚兩次服用，2周為1個療程。③熱毒瘀結型。該類咽干患者常伴隨流膿涕、牙齦腫痛等癥狀。給予清熱散瘀的藥物進行治療，處方為柴胡清肝湯和通竅活血湯加減。每日1劑于分早晚2次服用，2周為1個療程。④氣陰兩虛型。該類口干患者常伴有耳鳴、自汗、身體疲倦等癥狀。給予健脾益氣，補血生津的中藥制劑進行治療，處方為生脈湯合四君子湯加減。每日1劑于分早晚2次服用，2周為1個療程。除此之外，為防止患者牙齦出血、咽部化膿性紅腫等炎性癥狀的快速惡化，70例口腔患者每日早晚飯后均使用雙氧水進行漱口，降低口腔內有害病菌的感染概率。若中醫對癥治療2周后患者癥狀未完全消除，則治療周期延長至3周。

1.4.1.2 口腔黏膜炎癥 口腔黏膜炎癥為鼻咽癌接受放療后口腔反應的主要癥狀，臨床主要表現為口腔黏膜損傷，口腔內肉芽組織增生等。根據WHO的分級標準[8]，口腔黏膜炎癥分為Ⅰ度：口腔內有紅斑、水腫；Ⅱ度：口腔內有紅斑、伴隨潰瘍但不影響進食；Ⅲ度：潰瘍、僅可進食流體食物；Ⅳ度：潰瘍化膿，影響進食。該類不良反應63例，Ⅰ度23例，Ⅱ度20例，Ⅲ度11例，Ⅳ度9例。對于該類不良反應癥狀，我院使用自制的口腔含漱液對患者進行了治療。口腔含漱的成分為銀甘液（銀花、甘草、薄荷的10∶5∶1的混合濃縮提取液）30 mL、利多卡因 5～10 mL、慶大霉素 80 000 U、地塞米松磷酸鈉注射液5 mg、維生素B族500 mg、90%生理鹽水。患者每日使用4次，每日三餐后1 h和睡前。患者的使用劑量和漱口水有效成分的配比根據患者的口腔反應的程度不同進行調整，使用時間為4周，分別于2、4周時對患者口腔黏膜炎的病變改善程度進行評價。在患者飲食方面，主張患者飲食清淡、不吃過燙和過冷食物、并適當補充蛋白質，進行高蛋白飲食，促進機體免疫力的恢復，促進口腔黏膜潰瘍面的愈合。日常生活方面，吩咐患者使用含氟牙膏進行刷牙，注意口腔內潔凈，接觸外界環境時佩戴口罩等護具。

1.4.1.3 放射性皮膚癥狀 因患者接受放射性治療時，面部和頸部皮膚常暴露于放射野內，皮膚因射線侵入常會出現不同程度的皮膚反應。從癥狀和程度上看，放射性皮膚癥狀主要分為放射性皮膚炎癥和急性放射性皮膚損傷。該類不良反應癥狀69例中，單純放射性皮膚炎38例、急性放射性皮膚損傷31例。前者主要表現為皮膚紅斑、瘙癢等癥狀，有過敏癥狀有所相似；后者主要表現為放射區內皮膚萎縮、毛細血管萎縮、甚至皮膚水腫潰爛等癥狀。在該類不良反應的臨床處理方面，主要對患者采取了以下措施：①日常生活中，吩咐患者不使用肥皂、酒精或含有刺激成分的日化品進行潔面或清潔周身。使用柔軟度較高的毛巾進行潔面和擦拭身體，不使用過冷或過燙的水洗澡，常穿低領且較為寬松的棉質衣服。除此之外，對于皮膚面積的脫下的皮膚或紅斑，患者不可用手抓撓，且定期剪指甲。②飲食方面，囑咐患者進行高維生素和高蛋白質飲食，不吃辛辣刺激食物，以促進受損皮膚的快速恢復。③對于皮膚紅斑水腫但無滲出液的患者，使用冰片滑石粉進行涂抹，保持全身皮膚清爽。皮膚蛻皮、片狀濕疹嚴重的患者，使用喜療妥或地塞米松軟膏進行進行涂抹，并進行定期的熱敷，保證皮膚的濕潤。④皮膚水腫或潰爛患者，每日使用雷佛奴爾清洗，2～3次/d，隨后使用氦-氖激光外照射，照射完畢后給予紅霉素軟膏涂抹處理，抑制肉芽腫的生成和局部感染的發生。

2018年5月-8月采用陷阱法和手撿法[11，12]對不同土地利用方式的大型土壤動物進行采集4次。陷阱法每種土地利用方式隨機設置5個陷阱，內置飽和食鹽水，共獲得樣品50瓶；手撿法每種土地利用方式隨機選取5個樣點，取樣面積為20*20*10cm，共獲得土壤樣品50袋。分離得到的土壤動物分大類分別放進盛有75%酒精中，并附上采集標簽。土壤動物鑒定依據《中國亞熱帶土壤動物》[13]《中國土壤動物檢索圖鑒》[14]《昆蟲分類學》[15]，統計個體數量，類群數和個體數成蟲與幼蟲分開計數。

1.4.1.4 鼻腔黏膜反應 鼻腔作為鼻咽癌的主要病灶區域，接受放射治療時也是接受放射劑量最大的部位。鼻腔黏膜反應不僅發病頻率較高，而且病變的程度一般也較重，臨床主要表現為鼻竇炎、鼻黏膜萎縮、鼻腔黏膜干燥等癥狀。80例接受放射治療的患者在治療后，出現鼻腔黏膜反應的患者數目為71例，主訴與上述臨床表現一致。針對該類不良反應，對所有患者進行了中西結合的處理方法來改善其鼻腔黏膜反應癥狀。西醫治療方法：①囑咐護理人員引導患者使用水蒸氣吸入治療改善鼻腔內環境，緩解干燥或充血引起的疼痛。②由護理人員使用1∶5000的呋喃西林水溶液對患者進行鼻腔清潔，將溶液由鼻腔灌注，經口腔吐出，每日早晚和睡前各1次。清洗后，吩咐患者不可用手用力擤鼻涕，防止外力所致的繼發性鼻腔出血的發生。中醫療法，主要針對患者的不同中醫分型進行辨證施治：①脾胃虛弱，濕熱上泛型。該型鼻腔黏膜反應患者主要表現為鼻塞、鼻涕黏稠、腹脹飽滿、咽干能癥狀。給予健脾和胃、清熱祛濕的中藥制劑進行治療，每日1劑、早晚飯前各1次，處方為六君子湯合并甘露消毒飲，同時伴有口腔干燥癥狀的患者則在原處方的基礎上進行藥物加減，同時兼得兩種療效。②邪毒滯留型。該型患者主要表現為鼻腔黏膜充血、干燥、鼻腔和咽部有結痂和血絲等。給予補肺養胃、扶正祛邪的中藥制劑，處方為沙參麥冬湯加減，若同時伴有口腔干燥癥或口腔黏膜炎癥，則對處方進行調整，對上述癥狀進行同時治療，每日1劑，早晚飯前各1次。2周后對治療方案的治療效果進行評價，若有患者的相關癥狀未完全消除，則將治療周期延長至3周。

1.4.1.5 放射性張口困難 放射性張口困難作為放療后常見的不良反應，臨床癥狀主要表現為顳頜關節疼痛、關節處肌肉緊張、張口角度縮小等。將我院80例接受放療的鼻咽癌患者中，出現張口困難癥狀的患者數目為58例，根據相關分類和評定標準[9]，Ⅰ級20例，Ⅱ級13例，Ⅲ級17例，Ⅳ級8例。因該類癥狀為射線侵害所致，目前無有效藥物可對其進行針對性治療，臨床以按摩和復健治療為主，具體如下：①醫生或護理人員指導下，患者張嘴發“啊”聲，每次重復時間5～10 min，2～3次/d，但張口幅度不可過大。②囑咐患者自己進行顳頜關節按摩，以正反手法交替進行，每次按摩時間3～5 min，每日進行數次。③引導患者進行鼓腮康復練習、微笑動作等，以保證關鍵的局部運動功能及時恢復，每日數次，3～5 min/次。④囑咐患者嚼食無糖口香糖或堅果類食品，每天進行數次，練習時間10～20 min。⑤護理人員引導下，患者進行伸舌、后縮等動作，并有規律地轉動頭部和頸部，每日2次，10～15 min/次，動作幅度和速度根據患者的病情進行調整。⑥護理人員指導下，患者輕輕叩擊顳頜關節部位，并使用熱水袋對關節部位進行熱敷，促進血液循環并降低患部的疼痛。以上操作，分別于2、4周時對其治療結果進行評價。

1.4.1.6 全身反應 該類反應較為廣泛，涉及消化系統、神經系統等各方面。臨床主要表現為嘔吐、頭暈、失眠多夢等各種癥狀，且癥狀程度不恒定、易反復，但單獨癥狀的統計學出現頻率并不穩定。上述諸多癥狀中，出現較多的為胃腸道反應和白細胞異常。針對胃腸道反應和白細胞異常這兩種不良反應，白細胞異常患者給予皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子、連續注射3 d，胃腸道反應則吩咐患者進食高營養易消化食物、多吃蔬菜水果等含維生素較多的食物，促進體內毒素的排泄。若患者嘔吐或腸胃潰瘍性損傷嚴重，則適量給予多潘立酮和制酸劑對癥狀進行改善。因該類癥狀的種類較多，且大部分癥狀常較為輕微、與局部癥狀也有重疊現象，一般無特殊情況下不作特殊治療處理，常于口腔黏膜反應、鼻腔反應等局部癥狀的治療過程中進行同步治療。

1.4.2 心理與情緒引導

化療不僅對患者有較多是生理損傷，對患者的身心也有著諸多的負面影響。癌癥作為目前疾病中“恐懼感”較強的疾病，常常使患者飽受生理和心理上的雙重折磨。放療后，不良反應的產生，常使患者因疾病自身帶來的焦慮和恐懼心理更加嚴重，若處理不當則會對患者的病情和心理健康造成雙重危害。為促進患者鼻咽癌和放療后不良反應的恢復，本院對所有出現放射性不良反應的患者也進行了心理輔導處理：①由負責治療的醫生或護理人員鼓勵患者在力所能及的范圍內多參加社會活動，閱讀健康護理相關的書籍，使患者對自身的疾病有所了解，減輕對疾病和不良反應的恐懼感。②患者出現放射性不良反應后，相關醫生對詳細告知患者不良反應的“可治療性”并鼓勵患者主動配合治療。③鼓勵患者多與醫護人員交流、傾訴內心的恐懼和焦慮情緒，樹立戰勝疾病的信心。④對于排斥治療或配合治療的主動意識不強的患者，醫護人員多與之交流，告訴其治療的重要性，鼓勵患者主動配合治療、保持身心健康。4周后對所有患者的SCL-90得分情況進行評價。

1.4.3 臨床干預處理效果評價方法

通過相應的臨床處理后，于特定的治療周期后對患者放療后的不良反應的改善狀況進行評價。對放療不良反應改善的程度和相關指數進行統計，以評價相應處理方法的臨床效果。口腔干燥癥的干預效果具體療效評定參照李十中[10]對鼻咽癌相關研究中采用的療效評定標準。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 口腔干燥癥的干預效果

對口腔干燥癥進行中醫對癥治療和西醫輔助治療的臨床處理結果顯示，2周后，70例口腔干燥癥患者的口腔腺液分泌不足、咽喉疼痛、舌頭緊貼上顎等癥狀均有明顯改善。3周后68例患者癥狀痊愈，臨床效果較為理想（表1）。

表1 臨床干預處理后患者口腔干燥癥的有效情況[n=70，n（%）]

2.2 口腔黏膜反應的干預效果

口腔黏膜反應的臨床治療方面，使用中西結合的方法對其進行了臨床處理。結果顯示，治療2、4周時與未治療前相比，患者的口腔黏膜反應程度均有顯著改善，且與治療前相比差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。見表2。

表2 干預處理后口腔黏膜不良反應的改善情況（例，n=63）

2.3 張口困難的干預效果

張口困難不良反應的患者在接受為期2～4周的復健治療后，58例患者的張口困難癥狀均得到了顯著的改善，與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。見表3。

表3 干預處理前后患者張口困難不良反應的改善情況（例，n=58）

2.4 鼻腔黏膜反應的干預效果

鼻腔黏膜反應的臨床處理方面，以中醫理論為基礎使用中藥制劑對不同類型的鼻腔黏膜反應進行了對癥治療。結果顯示，2周時，71例患者的鼻塞、鼻腔黏膜腫脹、鼻咽部充血等癥狀均有明顯改善，與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01），其中53例患者的癥狀完全消失，18例患者的癥狀有顯著改善。4周時，僅有1例患者因鼻腔內黏膜肉芽增生而未完全消除癥狀，其余患者的鼻腔黏膜反應相關的癥狀均消除。此外，因該類患者治療時其口腔干燥癥與鼻腔黏膜反應進行了同步治療，兩種癥狀的恢復起到了協同的作用。

2.5 放射性皮膚反應和全身反應的干預效果

在放射性皮膚反應和全身反應等其他不良反應的處理方面，通過相應的處理后，所有患者的全身反應的相關癥狀和皮膚癥狀均得到了較好的改善，患者均于2周左右消除相關癥狀。此外，在對患者進行的心理與情緒引導治療的結果也顯示，通過心理交流和引導的方式對患者進行輔助治療，可大大提高患者配合治療的積極性和主動性，使患者的心理健康狀況得到改善，干預處理4周時SCL-90各項得分均低于干預處理前，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 心理與情緒引導干預處理后患者SCL-90的得分改善情況（分，±s，n=80）

表4 心理與情緒引導干預處理后患者SCL-90的得分改善情況（分，±s，n=80）

干預處理前干預處理4周t值P值2.89±0.59 1.46±0.33 4.56<0.05 2.80±0.66 1.68±0.61 4.11<0.05 2.48±0.37 1.39±0.54 5.43<0.05 2.87±0.54 1.45±0.61 3.67<0.05 2.25±0.47 1.59±0.50 4.03<0.05時間 焦慮 抑郁 恐懼 軀體化 敵對

3 討論

鼻咽癌作為較為常見的腫瘤性疾病，療效理想且不良反應少的治療方法一直是醫學界致力探索的一項重要內容。但是，因當前技術和醫療設備的局限性，鼻咽癌的根除治療方法仍然以放射性治療為主。鼻咽癌接受放療時，因病灶部位耳、鼻、口腔等敏感器官較為聚集，常會因射線的損傷而出現各種器質性或功能性的不良反應[11]。放療作為當前鼻咽癌的主要治療方法，尚無較為理想的治療方法可以將其取代，其所引起的不良反應也是當前臨床必需重視的一個重要問題。文獻報道，鼻咽癌放療后的主要不良反應為張口困難、口腔黏膜反應等癥狀，且發病程度與患者的自身生理或心理情況均有著密切的關系[12]。放療引起的不良反應的發生，雖然并不會直接加重患者的癌癥病情，但往往會從側面增加患者的心理負擔進而逐漸使患者的身心陷入困境。目前，腫瘤性疾病的治療目標也已經逐漸從只重視治愈率轉變為治愈率與患者生存質量的雙提高。基于這種治療目的，對鼻咽癌患者接受放療后出現的不良反應進行高效、安全、及時的處理和治療是很有必要的，對患者癌癥的治愈和生存質量的提高均有重要的臨床意義。

在本次研究中，通過統計和觀察發現，鼻咽癌患者接受放療后出現頻率較高的不良反應為口腔干燥癥、鼻腔黏膜反應、張口困難等，與文獻報道一致。因鼻咽癌屬于慢性消耗性疾病[13]，且放療后患者的體質較正常人較為虛弱，對放療所引起的不良反應進行治療時應秉承“高效、安全、溫和”的準則對患者進行治療，在盡量不增加患者出現獲得性損傷的前提下對其不良反應進行相應的處理。本研究中，通過中西醫結合、復健運動性護理、情緒和心理疏導等方法對80例鼻咽癌患者放療后的不良反應進行了相應的處理與治療，并獲得了較為理想的臨床效果。通過本次研究可以發現，中西結合、復健護理或心理輔導等方法對鼻咽癌放療后的不良反應均有較好的療效，且具有安全、高效的特點，值得臨床推廣應用。但需指出的是，中西結合雖然具有高效、安全的優勢，實際的臨床應用時應嚴格遵守中醫“辨證施治”的治療原則并由專業醫師執行。基于當前癌癥的臨床治療要求，開發出更加安全、高效且不良反應少的治療方法依然是當前必須面臨的一項重要任務，真正實現癌癥的理想治療依然任重而道遠。

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