97例甲狀腺功能減退癥的臨床特征及治療與預后研究

馬昌軍 王中瓊

1.四川省巴中市中心醫院內分泌科，四川巴中 636000；2.四川省巴中市中心醫院心內科，四川巴中 636000

甲狀腺功能減退癥是由于多種原因引起的甲狀腺疾病，造成甲狀腺激素合成、分泌不足所致的機體低代謝的一種疾病，全身多器官均可受累，特別以心血管系統表現最為突出，該疾病起病隱襲，臨床表現多樣復雜，且危害嚴重，應該得到臨床重視[1-2]。筆者借助本研究分析甲狀腺功能減退癥的臨床特征及治療預后，為臨床工作提供借鑒資料，現將相關病例資料進行總結并報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇巴中市中心醫院2008年6月～2012年12月診治的甲狀腺功能減退癥患者97例。診斷標準為：血清游離甲狀腺素（FT4）＜0.8 ng/dL（正常值 0.8～1.7 ng/dL），血清促甲狀腺激素（TSH）＞3.6 mU/L（正常值 0.3～3.6 mU/L）；排除高血壓、冠心病、肝腎功能異常等疾病以及不能完成隨訪者。遵照知情同意原則將患者按照治療方案分為兩組，對照組45例、觀察組52例。對照組中男6例，女39例；年齡16～75 歲，平均（56.1±3.4）歲；原發性甲減 42 例（慢性淋巴細胞性甲狀腺炎34例，放射性碘治療5例，甲狀腺術后3例），繼發性甲減3例（均為席漢綜合征患者）。觀察組中男8例，女 44 例；年齡 18～76 歲，平均（56.4±3.0）歲；原發性甲減 49例（慢性淋巴細胞性甲狀腺炎38例，放射性碘治療6例，甲狀腺術后5例），繼發性甲減3例（席漢綜合征2例，垂體瘤術后1例）。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

回顧性分析患者的臨床特征，包括臨床檢查（實驗室檢查、心臟彩超）以及并發癥特點，治療方案為對照組采用甲狀腺片（浙江尖峰藥業有限公司，國藥準字H33020285）治療，80～100 mg口服，2～3次/d； 觀察組 52例采用左甲狀腺素鈉（優甲樂，生產企業：Merck KGaA，進口藥品注冊證號 H20100523）治療，25～100 μg 口服，1 次/d。療程根據患者病情而定。

1.3 療效判定標準

治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能檢查結果正常，血脂正常；好轉：癥狀、體征基本消失，甲狀腺功能檢查結果明顯好轉；無效：癥狀、體征以及甲狀腺功能檢查結果無改善，或反而加重[3]。治愈+好轉=總有效。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

實驗室檢查結果顯示，本組97例研究對象血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、FT4均降低，TSH增高。血脂異常56例，其中膽固醇升高28例，三酰甘油升高19例，膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白均升高16例。電解質紊亂中低鉀血癥18例，低鈣血癥9例，低鈉、低氯血癥7例，低血糖4例（均為垂體前葉功能減退者）。心肌酶學異常18例。血紅蛋白低下35例。

心臟檢查結果顯示，心包積液22例，左房增大9例，胸腔積液3例，雙房、右室增大2例，左室增大2例；心電圖改變：T波改變17例，竇緩13例，肢導低電壓13例，ST-T段改變12例，房顫或室早3例，病態竇房結綜合征1例。

合并癥統計結果顯示，骨質疏松癥3例，合并類風濕關節炎3例，合并系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、肺間質纖維化1例，合并干眼癥1例，合并脊髓亞急性聯合變性1例，自身免疫性肝炎1例，合并高血壓病5例。

2.2 治療預后

觀察組治療總有效率為98.1%（51/52），明顯高于對照組的 84.4%（38/45），差異有統計學意義（P<0.05）；治療后兩組FT3、FT4、TSH均優于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后 FT3、FT4、TSH 與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、2。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

3 討論

甲狀腺功能減退癥是由于各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現為黏液性水腫[4]。患者的表現多種多樣，缺乏特異性，主要表現以代謝低減和交感興奮減低為突出。典型患者乏力、怕冷、少汗、表情呆滯、反應遲鈍、動作遲緩、聲音嘶啞、面色蒼白或眼瞼浮腫、唇厚舌大、顏面浮腫、重者可有心包積液、胸腔積液及心臟結構改變（排除繼發于高血壓、冠心病、肺心病等所引起）。外周血管收縮，表現皮膚蒼白、發涼、干燥、脫屑，缺乏彈性。甲狀腺激素對心血管系統具有重要作用，不足可引起心肌黏液性水腫，心肌收縮力減弱，心臟多普勒檢查可發現左心室射血分數的減低、室間隔和左心室后壁增加。本研究結果提示97例研究對象的血脂異常達57.7%，心包積液占22.7%，重癥及垂體前葉功能減退可有電解質紊亂共34例，多數有ST-T段、T波改變及竇性心動過緩，少數伴有異位心律，符合以上所述的發病特點。此外，該疾病的病因為自身甲狀腺免疫性病變為主，其次甲狀腺破壞、碘過量、抗甲狀腺藥物（如鋰鹽、咪唑類、硫脲類）也是它的病因，可與其他自身免疫性疾病如惡性貧血、干燥綜合征、慢性活動性肝炎、系統性紅斑狼瘡等并存[5-6]。其中慢性淋巴細胞性甲狀腺炎患者也可同時伴有其他自身免疫性疾病，并可以成為內分泌多腺體自身免疫綜合癥的一個組成成分，即伴有甲減、1型糖尿病、甲狀旁腺功能減退癥、腎上腺皮質功能減退癥等，本研究兩組均有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病例，值得關注。

表2 兩組患者的甲狀腺功能改善效果比較（±s）

表2 兩組患者的甲狀腺功能改善效果比較（±s）

注：與治療前比較，※P<0.05；與對照組比較，＃P<0.05；FT3：游離三碘甲腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素

對照組（n=45）治療前治療后觀察組（n=52）治療前治療后0.90±0.26 2.44±0.24※0.88±0.29 3.20±0.35※＃組別 FT3（pg/mL）0.63±0.07 0.90±0.10※0.63±0.08 0.99±0.11※＃5.72±1.04 4.15±0.80※5.69±1.13 2.98±0.82※＃FT4（ng/dL） TSH（mU/L）

甲狀腺功能減退癥的治療目標是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復到正常范圍內，需要終身服藥，治療的劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個體差異，起始的劑量和達到完全替代劑量的需要時間要根據年齡、體重和心臟狀態確定[7]。補充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4～6周，所以治療初期需定期測定激素指標。本研究對兩組患者采用不同的藥物治療，治療結束時評定療效，并將FT3、FT4、TSH作為觀察指標，結果顯示，治療后兩組FT3、FT4、TSH均優于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后 FT3、FT4、TSH 對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05），可見及早診斷、正確治療能夠獲得較佳預后。通過對我院以上病例的分析，筆者認為：①對不明原因的浮腫、怕冷要常規檢查甲狀腺功能。②容易合并其他自身免疫性疾病，需加強認識。③對幼兒、孕婦、老年人的甲狀腺功能減退癥檢查治療上更加注意，推薦將2.5 mU/L作為妊娠早期母體血清TSH水平的保守上限值[8-9]。④對不明原因的心包腔積液、且無心力衰竭或心包填塞者，聲音嘶啞、嚴重便秘的老年人要注意甲狀腺功能減退癥的可能，研究認為低密度脂蛋白膽固醇、總甲狀腺激素、血紅蛋白是原發性甲狀腺功能減退發生心包積液的獨立危險因素[10]。⑤對有抑郁、譫妄或偏執狀態等精神癥狀的老年人要排除甲狀腺功能減退癥，甲狀腺功能減退癥可出現精神差、情緒低落、以及抑郁表現，要常規排除[11]。⑥在女性嚴重甲狀腺功能減退還可出現月經紊亂或閉經，對不明原因閉經或月經紊亂的青年女性患者要常規檢查甲狀腺功能，排除是否由于甲減導致，并且對于青年女性甲減患者，要警惕合并結締組織疾病的風險。總之，對甲狀腺功能減退患者要早發現、早治療、避免漏診、誤診，引起甲減誤診、漏診的原因是多方面的，鑒于甲狀腺缺乏可累及多系統如心血管、消化、神經、血液、關節及肌肉系統等，當患者出現某些表現時，應該結合相關輔助檢查明確診斷[12]，以便達到好的治療效果。此外，臨床上應該積極對可疑患者行甲狀腺功能檢查，以便及時發現甲狀腺功能減退癥，并給予有效治療，減少心腦血管疾病的發生或繼續進展[13]；對于甲狀腺功能減退癥合并的骨質疏松、類風濕關節炎等，提示在臨床上自身免疫性甲狀腺疾病容易合并其他自身免疫性疾病，對于該類患者要重點詢問，詳細查體，完善相關的檢查，綜合救治。

綜上所述，醫務工作者應熟悉甲狀腺功能減退癥的臨床特征，避免漏診、誤診，并根據患者疾病特點制定有效的用藥方案，改善治療預后。

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