同期聯合應用游離組織瓣移植和封閉負壓引流治療四肢骨感染骨外露

張在軼 周明明 王愛國

同期聯合應用游離組織瓣移植和封閉負壓引流治療四肢骨感染骨外露

張在軼 周明明 王愛國

目的 介紹同期聯合應用吻合血管的游離組織瓣和封閉負壓引流(USD)治療四肢骨外露并感染病例的臨床治療經驗 方法 2009年5月～2012年1月, 應用游離股前外側肌皮瓣聯合VSD治療并發感染的骨外露27例, 其中脛骨上段5例,脛骨中下段20例, 前臂尺橈骨骨外露2例。男16例,女11例。年齡23～67歲, 平均40.5歲。方法 首先進行創面清創, 按創面需求切取肌皮瓣并進行吻合血管游離移植, 組織瓣不需完全覆蓋創面, 需遺留1～2處通道與深部創腔相通, 放置VSD進行封閉引流,可以同時進行沖洗。結果 組織瓣移植全部成活, 成活率達100%, 皮緣部分壞死1例。肢體創面修復時間提前2周, 術后3周閉合創面16例, 5周閉合創面8例, 經長期換藥治療, 內固定取出術后愈合3例。術后隨訪6～15月, 1例改內固定患者于術后2個月發生感染, 經切開引流后完全愈合, 隨訪8個月未再發感染。 結論 游離組織移植結合VSD技術一期修復創面是安全可行的, 可以縮短治療周期, 避免圍手術期創面感染, 但對廣泛組織壞死的創面不能達到一期閉合的目的, 仍需反復徹底的創腔清創。

封閑負壓引流；骨感染；組織瓣移植；臨床應用

游離組織瓣移植是修復四肢骨感染骨外露的理想方法, 但對于修復創面的組織條件及周圍環境要求較高。為了防止因組織瓣覆蓋后發生感染而導致皮瓣壞死和骨感染的發生, 一般要求創面達到良好的肉芽生長狀態。應用部分開放的組織瓣移植技術可以降低對創面的要求, 但也需要術前控制感染［1］。感染創面常需要經長期清潔換藥, 只有當創面感染控制后才可以行組織瓣移植, 這個過程常常超過2周。VSD技術的應用不僅可以保證創面連續的清潔狀態, 而且可以控制感染, 促進肉芽生長［2］。在一些特殊病例中, 由于壞死組織或內置物存留或者組織的廣泛損傷, 組織瓣修復后創面仍會產生大量滲液或者壞死組織, 這往往是導致組織瓣發生血管危象或創面感染加重的首要原因［3］。縮短術前準備時間和避免組織瓣移植后發生深部組織感染的發生具有重要的臨床價值。2009年5月～2012年1月, 作者應用游離組織移植結合VSD技術一期修復27例骨感染骨外露患者創面,取得了滿意效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者,其中男16例, 女11例。年齡23～67歲, 平均40.5歲。創面部位:小腿25例, 其中脛骨上段5例,脛骨中下段20例, 前臂尺橈骨骨外露2例。創傷特點:脛骨外露并感染25例, 其中保留內固定8例, 改為外固定13例,骨缺損3例, 大塊骨游離后回置固定1例, 所有創面都存在大面積的皮膚缺損和廣泛的周圍軟組織損傷；上肢離斷再植術后骨折骨外露并廣泛軟組織缺損1例, 前臂及肘部嚴重車禍傷, 伴有骨折骨外露、血管神經損傷及大面積的軟組織壞死1例, 見圖1。

圖1 女性患者, 21歲, 右前臂車禍傷至大面積組織缺損、鋼板、骨、肌腱外露

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 組織瓣移植術前準備：術前通過超聲多普勒探查受區及供區血管情況；據創面大小、部位、形態及受區血管位置設計股前外側肌皮瓣；選擇橋式或同側組織瓣移植方式；重視改善全身情況, 包括營養狀態、血色素及血小板狀態。創面準備：雖然因應用VSD而對創面條件要求降低, 但創面也要達到一定的要求, 如無深部大量壞死軟組織, 尤其是肌肉組織。

1.2.2 手術方法 本組病例組織瓣均選擇股前外側肌皮瓣手術分兩組進行, 組織瓣切取組：按常規方法設計和切取股前外側肌皮瓣［4］。分離血管蒂到足夠長度, 備用。清創及組織瓣移植組：受區徹底清創, 游離壞死骨塊及壞死肌肉組織需徹底清除, 肌腱組織及內固定無需去除。徹底沖洗, 在合適平面游離顯露受區血管, 結扎切斷股前外側肌皮瓣并覆蓋創面, 調整血管蒂并通過端端或端側吻合的方式吻合血管。肌皮瓣血供恢復后, 調整并縫合組織瓣皮膚與受區創面皮緣,組織瓣不需完全覆蓋創面, 需遺留1～2處通道與深部創腔相通, 放置VSD進行封閉引流, 可以同時進行沖洗。VSD的應用方法將VSD材料修剪成適當寬度和長度, 放置并固定于較大而深的潛在腔隙內和骨表面, 尾端連接多孔引流管置于組織瓣與創面間, 將VSD材料分別與組織瓣及創緣皮膚縫合固定, 縫合組織瓣其它部分。根據需要放置1～3個引流口通道。連接負壓吸引并用半透性粘貼薄膜封閉, 見圖2。

圖2 應用游離股前外側肌皮瓣移植修復創面, 同時應用VSD引流部分創面

2 結果

組織瓣移植全部成活, 成活率達100%, 皮緣部分壞死1例, 經清潔換藥后愈合。肢體創面修復時間提前2周, 術后2周內無一例發生感染。肢體創面修復時間提前2周, 術后3周閉合創面16例, 5周閉合創面8例, 經長期換藥治療,內固定取出術后愈合3例。術后隨訪6～15月, 1例改內固定患者于術后2個月發生感染, 經切開引流后完全愈合, 隨訪8個月未再發感染, 見圖3】。

圖3 術后6個月, 創面完全閉合, 肌皮瓣外觀滿意

3 討論

3.1 游離組織移植與VSD技術結合應用的臨床價值 四肢大創面往往同時存在組織的廣泛損傷, 包括骨外露和壞死,甚至骨缺損, 創面長期開放可以造成營養流失、深部組織包括骨的感染、患者生活不便, 也會對患者的心理產生非常消極的影響。因此, 及時的創面覆蓋對患者是非常必要的。然而, 由于這類患者在就診時創面已存在不同程度的感染壞死,組織瓣直接覆蓋會引起深部的組織感染加重, 甚至導致皮瓣移植失?。?］。即使經過長期清潔換藥或VSD治療后的創面,在組織瓣覆蓋后仍然存在感染的可能, 如果引流不暢, 創面肉芽組織會因感染而壞死, 在圍手術期即可出現深部組織膿腫。組織瓣移植術后的危險期為10 d左右, 此期間創面及組織瓣滲出較多, 需要每日清潔換藥, 不僅增加患者的疼痛和心理刺激, 而且也不可能充分地清除深部創面的滲出液和積血, 而這也是發生深部感染的重要原因。如果我們能夠在此期間保證不會出現深部感染的情況發生, 則游離組織瓣的成活率必然提高。同時, 我們就不用顧忌創面的肉芽生長情況,可以提前進行組織瓣移植覆蓋創面,進而縮短治療周期。組織瓣移植聯合應用VSD技術完全可以解決上述問題。臨床實踐證明, 聯合應用VSD技術后, 吻合血管的游離組織瓣移植成活率高, 術后護理容易, 患者痛苦少, 創面在2周內無一例發生深部感染。因此, 同期應用VSD技術可以明顯減少圍手術期的創面感染率, 在游離組織瓣移植圍手術期有重要的臨床應用價值。然而, 本研究無法確定其遠期療效, 也就是說, 目前無法證明早期聯合應用VSD和組織瓣對四肢骨感染后期轉歸的影響程度, 這有待于大量病例的長期隨訪。

3.2 手術適應證選擇 聯合應用VSD技術和組織瓣移植技術需要嚴格掌握手術適應證, 主要應用于組織瓣覆蓋后存在無法完全填充的潛在腔隙、大段骨外露伴有部分性壞死而需保留者、內固定物保留者, 存在組織壞死而無法徹底清除者、感染創面仍存在滲出者。特別注意的是, 不能因為有VSD技術的保障而無限制地擴大手術適應證, 對于已經存在小腿肌肉完全壞死的創面, 早期可以應用本方法, 如果肌肉組織已經開始發生液化壞死, 需要盡量徹底地清創, 待開始肉芽生長后再應用組織瓣移植修復［6］。

3.3 優缺點 聯合應用組織瓣移植和VSD技術的優點是可以早期治療嚴重損傷的肢體, 使組織瓣移植覆蓋創面的時間提前至少2周, 同時, 降低了組織瓣移植對創面條件的要求,減輕了患者的身體和心理痛苦, 提高了治療滿意度。但是本組病例研究也發現, 雖然VSD對組織瓣移植早期避免發生感染及皮瓣危象有價值, 對創面的最終愈合也有長遠影響, 但它對保留內固定的創面的后期治療效果無明顯差異性影響,也就是說拆除VSD材料后, 創面仍需要開放引流換藥［7］。

4 手術要點及術后注意事項

①嚴格掌握手術適應證, 有凝血功能障礙者禁用, 受區血管條件較差, 可能需行橋式組織瓣游離移植者慎用。

②術中徹底的清創極為重要, VSD的應用不能代替清創的作用［8］, 實踐證明, 殘留的壞死組織雖然在VSD應用期間不會發生感染, 但由于去除VSD后仍會液化壞死并發生感染,因而會增加后期的治療難度和風險。

③首先要按照創面特點設計VSD材料放置點和皮瓣開放點。一般而言, 存在潛在腔隙和內固定物表面要放置VSD材料, 并在其相應的區域部分敞開皮瓣, 保證VSD材料尾部暴露于組織瓣外, 這樣有利于觀察VSD材料的管型, 進而判斷引流效果, 也為拆除VSD材料后的開放引流提供開放點。

④VSD材料放置點要避開血管蒂走行范圍, 避免血管受壓。

⑤ VSD材料一般放置1周, 期間需要定期沖洗。拆除時要到手術室進行, 這樣可以根據創面情況決定是否應用二次VSD治療。

［1］ 王愛國, 邱勇, 熊進.部分開放式組織瓣移植術治療開放性脛骨骨感染. 中華顯微外科雜志, 2010,33(05):368-370.

［2］ 朱越, 于曉雯, 安智全, 等.封閉負壓引流治療地震傷后四肢復雜感染創面.中華創傷骨科雜志, 2010, 03(12):237-241.

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［4］ 王愛國, 張衛兵, 邱勇.不同肌皮支為蒂的股前外側分葉皮瓣在四肢組織缺損中的應用.中華創傷骨科雜志,2010, 12(1):12-16.

［5］ 任志勇, 杜玲, 黃現峰.游離組織瓣移植血供障礙原因分析與防治對策(附305例報告).解放軍醫學雜志, 2007, 32(10): 1075-1076.

［6］ 鄧立明,李志忠,林永新, 等. 股前外側肌皮瓣聯合負壓封閉引流修復小腿感染性缺損創面,廣東醫學, 2012, 33(9):1265-1266.

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Clinical study of free tissue flap firstly associated with VSD to treat bone exposure with infection on limbs

ZHANG Zai-yi, ZHOU Ming-ming, WANG Ai-guo.
Depart-ment Hand Surgery, Xuzhou Center Hospital, Xuzhou 221000, China

Objective To share clinical therapy experience of using free tissue flap firstly associated with VSD to treat bone exposure with infection on limbs. Methods From May 2009 to January 2012, twenty-seven patients with bone exposure and infection were applied to anterolateral thigh flap grafting associated with VSD. There were 16 males and 11 females, with an average age of 40.5 years (range from 23 to 67 years).5 patients' wound were on superior tibia, 20 on the middle-inferior segment of tibia, and2 patients had ulna-radial bone exposure. Surgical method: wound debridement firstly, free musculocutaneous flaps with vascular anastomosis were grafted to cover wound, the wound weren't completely covered by flaps, but left with1 to2 thoroughfare communicated with deep bone wound. Results All tissue flaps survived,1 patient's flap edge happened part necrosis. The time of the wound repairation was2 weeks earlier.16 patients' wound were closed after3 weeks of operation,8 were closed after5 weeks of operation, and through long-term dressing changing,3 healed after taking out of internal fixation. All patients were followed up from6 to 15 months.1 patient who changed to internal fixation happened infection after2 months of operation, the wound completely healed through incision and drainage, it was followed up8 months and didn't happened infection again. Conclusion It is demonstrated that it is safe that incision and drainage to using free tissue flap firstly associated with VSD to treat wound, it can decurtate treatment cycle and avoid early infection, but the wound with general tissue necrosis can't be primary closure, and it need to debride repeatedly and thoroughly.

VSD；Bone infection；Tissue flap grafting；Clinical application

221000 徐州市中心醫院手足顯微外科