局麻藥復合不同劑量舒芬太尼在頸叢阻滯中的應用

李中巧

頸叢神經阻滯麻醉廣泛應用甲狀腺手術，但頸叢神經阻滯麻醉后術中多出現血壓增高、心率增快等副反應，尤其在探查、切除腫瘤時更為明顯，另外，頸叢阻滯不全、術中牽拉甲狀腺也會引起血壓升高、心率增快，嚴重的可導致心律失常，甚至心血管意外［1］，故一般需要靜脈輔助適量鎮痛、鎮靜藥物。舒芬太尼是一種脂溶性極強的阿片類藥物，具有鎮痛效能高和作用時間長的優點。已有報道［2，3］阿片類復合局麻藥用于周圍神經阻滯可以增強麻醉效果。本文主要觀察局麻藥復合不同劑量舒芬太尼在頸叢阻滯中的麻醉效果及不良反應。

1 臨床資料

1.1 一般資料 擇期行甲狀腺手術的患者80例(甲亢，巨大甲狀腺腫氣管受壓軟化者，甲狀腺癌患者除外)，年齡18～60歲，體重48～70kg，ASAI～II，均無嚴重心肺疾病，肝腎功能不全，血液凝固障礙，局麻藥過敏。隨機分為A、B、C、D四組，每組20例。四組患者均于入室30 min后行雙側頸淺叢神經阻滯，A組用藥為1%鹽酸利多卡因針+0.375%鹽酸羅哌卡因20 ml，B組為1%鹽酸利多卡因+0.375%羅哌卡因+0.2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福制藥有限公司)20 ml，C組為1%鹽酸利多卡因+0.375%羅哌卡因+0.3 μg/kg舒芬太尼20 ml，D組為1%鹽酸利多卡因+0.375%羅哌卡因+0.4 μg/kg舒芬太尼20 ml。阻滯20 min后開始手術。

1.2 麻醉方法 所有患者術前咪唑安定0.1 mg/kg，阿托品0.5 mg肌肉注射，入室后監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)，開通靜脈。入室20 min后行雙側頸淺叢阻滯，方法胸鎖乳突肌后緣中點，穿刺于頸闊肌與皮下組織之間，回抽無血，雙側各注入麻藥10 ml。常規面罩吸氧。

1.3 觀察指標 患者入室至手術結束離室期間，連續觀察并記錄SBP、DBP、HR、SpO2。并分別記錄頸淺叢神經阻滯前(T0)，探查甲狀腺時(T1)，切除腫瘤時(T2)，患者離室時(T3)的 SBP、DBP、HR、SpO2。見表1。

表1 四組患者各時間點SBP、DBP、HR、SpO2()

表1 四組患者各時間點SBP、DBP、HR、SpO2()

注:與T0比較*P＜0.05;與A比較▲P＜0.05

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 SBP A 20 116.33±15.43 148.68±13.56* 147.56±17.58* 130.96±15.32*B 20 117.22±15.20 145.38±14.02* 142.86±17.21* 128.56±14.63*C 20 118.12±17.30 130.86±16.32* 136.36±15.63* 124.45±13.56 D 20 119.12±16.86 126.96±15.62▲ 128.53±14.65▲ 120.23±13.56▲DBP A 20 73.85±12.54 95.86±12.23* 92.65±15.17* 86.65±12.56*B 20 72.58±11.53 90.96±16.17* 85.65±11.64* 80.59±12.56 C 20 74.01±12.12 86.35±14.32* 87.73±12.36* 78.45±12.10 D 20 74.74±11.21 80.86±17.00▲ 81.45±12.43▲ 70.56±11.36▲HR A 20 74.82±12.54 99.89±15.22* 102.56±16.34* 96.68±13.63*B 20 75.12±12.13 93.63±15.73* 95.63±14.45* 93.36±13.65*C 20 74.63±12.45 87.35±14.36* 87.86±15.43* 80.63±13.21 99．D 20 75.14±12.39 80.35±13.65▲ 82.39±14.36▲ 70.12±13.45▲SpO2 A 20 99.22±0.6 99.02±0.5 99.12±0.7 99.32±0.5 B 20 99.12±0.6 99.36±0.6 99.36±0.6 99.42±0.5 C 20 99.20±0.6 99.12±0.7 99.01±0.7 99.01±0.6 D 20 99.02±0.7 99.01±0.3 98.56±0.5 98.12±0.3

1.4 術中麻醉效果判斷 優:無疼痛，不需要靜脈輔助用藥;良:輕微疼痛，但能耐受手術;差:疼痛明顯，不能耐受手術，需改全麻。見表2。

同時記錄麻醉期間出現的不良反應，如心動過緩、惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈、嗜睡等。

表2 四組患者麻醉效果比較

2 結果

四組患者年齡、性別、體重等一般情況差異無統計學意義。T0時4組患者所測各項指標差異無統計學意義(P＞0.05);A、B兩組在T1-T2時點的SBP、DBP、HR均明顯高于時T0(P＜0.05)，C、D組與A、B組比較有差異(P＜0.05);4組SpO2無差異(P＞0.05)(見表1);C、D組患者麻醉效果優良率100%(見表2)。A組9例患者自感疼痛，術中血壓升高，心率增快，探查甲狀腺時更明顯，躁動不安，需輔助用藥;B組6例患者自感輕度疼痛，能耐受，無需輔助用藥;C組患者鎮靜作用好，呼之能應答，無惡心及躁動，無呼吸抑制等;D組2例嗜睡，但無呼吸抑制，1例心動過緩。術后離室時A組5例患者切口有疼痛，B組3例患者輕度疼痛，C、D兩組患者均無疼痛感覺，非常舒適。四組患者均無惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生。

3 討論

甲狀腺手術采用頸叢神經阻滯麻醉，效果滿意，經濟實惠，術中患者能配合發音，可避免喉返神經損傷，但頸叢神經阻滯后術中多出現血壓增高、心率增快等副反應，尤其在探查、切除腫瘤時更為明顯，可能的原因有:①患者術前過度緊張恐懼，對痛刺激敏感。②頸叢神經叢阻滯時藥物直接作用于頸動脈竇和迷走神經，交感神經興奮性相對增高。③患者潛在性甲狀腺機能亢進，術前準備不足致使術中手術刺激使甲狀腺素釋放。④體位不適［4］。由于單純局部麻醉的鎮痛作用不全，不能消除探查、切除甲狀腺時的不適，常需給予輔助靜脈藥物。而全麻后患者意識消失，術中雖可保持血流動力學平穩，患者痛苦小，但卻喪失了主動配合的能力，影響了手術者的滿意度，不能有效避免喉返神經損傷等并發癥的發生。舒芬太尼是芬太尼.-4位取代的衍生物，對μ受體的親和性，比芬太尼高7.7倍，是一種μ阿片受體高選擇性的激動劑。舒芬太尼脂溶性高，是嗎啡的1000倍，芬太尼的2倍，更容易穿透神經細胞膜和血腦屏障，主要作用于脊髓表面阿片受體起作用，鎮痛效價是芬太尼的5-10倍，并具有起效快、心血管系統功能穩定、無組胺釋放等特點［5］;另舒芬太尼分布容積小與阿片受體親和力強，因而作用時間長，且其代謝產物去甲舒芬太尼有藥理活性，效價為舒芬太尼的1/10，與芬太尼相當，因而與單純使用局麻藥進行神經阻滯比較，鎮痛持續時間較長［6］。有研究認為芬太尼和舒芬太尼具有類似局麻藥的作用如促進鉀離子通道開放、抑制A纖維和C纖維的動作電位和神經傳導等，可見舒芬太尼具有阿片受體以外的局麻作用。舒芬太尼在神經阻滯中發揮鎮痛、延長感覺、運動阻滯時間作用的機制可能為:①舒芬太尼被周圍血管吸收入作用于中樞神經系統而產生鎮靜、鎮痛效果。②舒芬太尼直接作用于外周受體，起效快并產生鎮痛作用［7］。本研究表明:局麻藥復合0.3 μg/kg舒芬太尼，麻醉效果完善，鎮痛、鎮靜作用強且持續時間長，無心動過緩、呼吸抑制、嗜睡等不良反應。但舒芬太尼劑量加大時，副作用明顯增加，應引起注意，做好防治準備。

［1］ 聶彬，楊明華，林智華，等.微量泵入小劑量舒芬太尼及異丙酚輔助頸叢神經阻滯應用于甲狀腺手術的研究.河北醫藥，2008，30(3):1009．

［2］ Bazin JE，Massoni C，Burelle P，et al.The addition of opioids to local anaesthetics in brachial plexus block:thecomparative effects of morphine，buprenorphine and sufentanil.Anaesthesia，1997，52:858-862．

［3］ 張延卓，孫娟，呂湘琪，等．嗎啡和舒芬太尼對開胸術后了就肋間神經阻滯效果的影響.臨床麻醉學雜志，2010，26(8):687-689．

［4］ 劉文東.頸叢阻滯后血壓升高的原因探討(附100例報告).臨床麻醉學雜志，1990，6(3):183-184．

［5］ 金昔陸，池志強.μ阿片受體激動劑舒芬太尼的藥理作用和應用.中國現代應用藥學雜志，1999，16(1):1-5．

［6］ 李菁，雷曉麗，唐鳴.舒芬太尼用于臂叢神經阻滯的臨床效果觀察．海南醫學，2011，22(8):57-58．

［7］ 黃宇光，徐仲煌，羅愛倫.外周區域阻滯與術后鎮痛的新觀點和新方法．臨床麻醉學雜志，2001，17(5):275-277．