Ⅰ、Ⅱ級原發性高血壓患者糖化血紅蛋白與早期腎損害的關系

林從娟 林志鴻，2 蔡川奇 藺佩鴻 鄭建清

1.福建醫科大學附屬第一醫院急診科，福建福州 350005；2.福建省高血壓研究所，福建福州 350005

高血壓常伴發糖代謝異常，高血壓人群的糖尿病患病率平均為18%。高血壓一旦合并糖代謝異常或糖尿病，其靶器官的損害更為嚴重，心腦血管事件的風險顯著增加[1]。糖化血紅蛋白（HbA1c）的重要性以及其反映患者近2～3個月的血糖情況已達成共識。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）發現，HbA1c增加1%，則冠心病危險性增加11%[2]。Khaw等[3]的研究也表明，對于2型糖尿病患者，在對收縮壓、膽固醇水平、體質量指數等因素進行校正后，HbA1c水平每增加1%，心血管病的風險就升高21%，男性病死率升高22%，女性病死率升高28%。

但對于非糖尿病的原發性高血壓患者而言，HbA1c的水平是否也與高血壓患者的靶器官損害相關，目前的研究尚未完全闡明。本研究就原發性高血壓患者HbA1c與微量白蛋白尿 （microalbuminur，MAU）間的關系及意義展開探討，以明確HbA1c對高血壓患者早期腎損害的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月～2012年7月福建醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）首次就診未治療的Ⅰ、Ⅱ級原發性高血壓患者286例，其中男160例，女126例，年齡30～91歲，平均64.5歲，均符合《2010年中國高血壓防治指南》診斷標準:140 mm Hg≤收縮壓＜180 mm Hg和（或）90 mm Hg≤舒張壓＜110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），所有患者排除繼發性高血壓、糖尿病、肝腎功能不全、原發性腎臟疾病、心力衰竭、腦卒中、惡性腫瘤等。同時選取同期健康體檢者82例為對照組，其中男47例，女35例，年齡34～78歲，平均61.5歲。所有高血壓患者按HbA1c水平分為HbA1c正常組（HbA1c＜6%，n=152）和 HbA1c升高組（HbA1c≥6%，n=134）。本研究經福建醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準，所有患者均經過知情同意后進行。

1.2 研究方法

1.2.1 生化指標檢測 所有患者均在晨起空腹狀態下采靜脈血檢測三酰甘油（TG）、總膽固醇（TCHO）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、空腹血糖（FPG），由我院檢驗科應用AU2700全自動生化分析儀進行統一的檢測。

1.2.2 HbA1c水平的檢測 應用BIO-RAD VARIANT-Ⅱ，采用高效液相色譜法進行HbA1c濃度的檢測。

1.2.3 尿微量白蛋白（UAlb）及腎小球濾過率（GFR）的檢測所有患者檢查前日禁止劇烈運動及高蛋白飲食，留取研究對象的晨起第1次小便的中段尿液3～5 mL，送我院檢驗科采用西門子BN-Ⅱ特定蛋白測定儀，應用散色比濁法檢測UAlb。通過免疫比濁法測定血清胱抑素C的水平估算GFR。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。非正態分布的計量資料用中位數（M）及四分位數（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。計量資料間關系采用Spearman相關分析。多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況及生化指標比較

三組年齡、性別構成比、體重指數、收縮壓、舒張壓差異均無統計學意義（P>0.05）；HbA1c正常組、HbA1c升高組收縮壓及舒張壓均高于對照組，差異有統計學意義 （P<0.05）； 各組 TG、TCHO、HDL-C、LDL-C、GFR、FPG 等生化指標差異無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。在與腎功能相關的指標中，HbA1c升高組HbA1c、UAlb水平高于HbA1c正常組，差異有統計學意義（P<0.05）；而HbA1c正常組與對照組間HbA1c、UAlb水平差異無統計學意義（P>0.05）；三組間GFR、Scr、BUN、UA水平差異無統計學意義 （P>0.05）。

表1 各組基本情況比較（±s）

表1 各組基本情況比較（±s）

注:與對照組比較，bP<0.05；“-”表示無數據；HbA1c:糖化血紅蛋白

組別 例數 年齡（歲） 男性[n（%）] 體重指數（kg/m2） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） 高血壓病程[年，M（P25，P75）]HbA1c正常組HbA1c升高組對照組1521348265.0±12.163.7±12.161.6±10.886（56.6）74（55.2）47（57.3）23.3±3.124.1±4.023.2±2.2143.9±10.8b 143.5±10.6121.5±5.183.2±8.4b 83.9±8.770.1±5.55.0（2.0，16.0）5.0（1.0，18.0）-

表2 各組生化指標比較（±s）

表2 各組生化指標比較（±s）

注:與HbA1c升高組比較，aP<0.05；TG:三酰甘油；TCHO:總膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；FPG:空腹血糖；HbA1c:糖化血紅蛋白；UAlb:尿微量白蛋白；BUN:尿素氮；Scr:血肌酐；UA:尿酸；GFR:腎小球濾過率

組別 TG（mmol/L）TCHO（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HbA1c（%）FPG（mmol/L）HbA1c正常組HbA1c升高組對照組1.4±0.91.8±1.71.4±0.54.7±1.05.1±1.35.2±0.61.3±0.41.8±1.71.4±0.52.9±0.93.5±1.12.7±0.55.5±0.3a 6.3±0.35.7±0.5 UAlb[mg/L，M（P25，P75）]GFR（mL/min）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）UA（μmol/L）5.5±0.75.7±0.65.4±0.611.0（5.7，15.9）a 15.0（9.8，43.9）10.6（7.2，14.6）105.8±31.3105.0±31.5107.7±18.84.9±1.55.4±2.54.9±1.270.8±19.976.6±25.170.8±20.5330.6±90.9346.6±110.7336.6±80.2

表3 UAlb與各指標之間的相關分析結果

2.2 UAlb與各指標之間的相關性分析

Spearman相關分析顯示，UAlb與 HbA1c及FPG呈正相關，而與 GFR、Scr、BUN、UA、SBP、DBP、年齡、高血壓病程及血脂水平等無相關性。見表3。

2.3 UAlb的多因素回歸分析

以UAlb為因變量，以上述各指標為自變量進行多元線性逐步回歸分析。結果表明HbA1c和FPG水平是UAlb的獨立危險因素（P<0.05），見表4。

表4 UAlb影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

高血壓常伴發糖代謝異常，高血壓一旦合并糖代謝異常或糖尿病，其靶器官的損害更為嚴重，心腦血管事件的風險將顯著增加。HbA1c可以反映患者2～3個月的血糖水平，國內外的研究表明，即使在血糖正常范圍的人群中，HbA1c也和心血管疾病的發生有關[4-6]。近年研究發現高血壓及糖尿病患者在發生明顯靶器官損害之前就已出現尿蛋白排泄率的輕度增加，因此MAU已被視為高血壓及糖尿病亞臨床型腎功能損害的重要指標[7]。

本研究結果顯示，在輕中度的原發性高血壓患者中，雖然其FPG仍在正常范圍之內，但有部分患者的HbA1c已經出現異常。而且HbA1c升高的高血壓患者其UAlb要比HbA1c正常患者要高，而HbA1c正常的高血壓患者其UAlb的排泄水平與正常的健康體檢者之間則沒有顯著性差異；而三者之間以胱抑素計算的GFR及血Cr水平也未見明顯差異。同時高血壓患者UAlb與HbA1c水平呈獨立相關關系，而與年齡、血壓水平、血脂、血Cr及GFR無關。提示對于輕中度的原發性高血壓患者而言，HbA1c水平可能是預測早期腎功能損害的獨立危險因素之一。既往有研究發現原發性高血壓患者的血壓水平及高血壓病程也是MAU危險因素[8]，本研究未觀察到此一關系，可能與本研究入選的高血壓患者血壓水平不是很高，為Ⅰ、Ⅱ級高血壓，而且高血壓病程也不長有關。

高血壓本身可導致MAU，動脈粥樣硬化及血管內皮功能異常是高血壓患者出現MAU的原因之一[9-10]。而當高血壓合并HbA1c升高時，表明高血壓患者已出現糖代謝異常，雖然此時患者的空腹血糖或餐后血糖可能仍然處于正常水平。但升高的HbA1c會加重高血壓患者血管內皮功能的損害，增加血管僵硬度，導致動脈順應性減退，加重腎血管及腎小球的損害，使其通透性增加[11]；另外HbA1c還可顯著提高成纖維母細胞PKC的活性，誘導轉化生長轉移因子β（TGFβ）mRNA的表達，使具有生物學活性的TGFβ的合成增加，導致腎小球系膜細胞增生，腎小球內皮細胞通透性增加；促進白細胞合成及釋放超氧化物和蛋白水解酶，引起腎組織損傷，進一步增加尿UAlb的排泄，加重腎臟的損傷[12-14]。

綜上所述，對于血糖正常的輕中度原發性高血壓患者而言，及時檢測HbA1c水平和UAlb將有助于早期發現腎功能的損害及其嚴重程度，及時采取有效措施干預，以阻止高血壓患者靶器官損害的進展和心腦血管事件的發生。

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