我國情緒與行為障礙的研究進展

劉秀珍許家成 徐 勝

（1.重慶師范大學特殊教育系 重慶 40047；2.北京聯合大學特殊教育學院 北京 10075）

一、引言

據2004年10月9日新華網報道：從教育部關工委舉辦的精神衛生健康講座中得知，目前在我國17歲以下的兒童和青少年中，至少有3000萬人受到各種情緒障礙和行為問題的困擾。[1]曹秀茹指出：2001年1月至2003年10月兩年多的時間內蒙赤峰市第二醫院門診總就診人數為15860人次，其中因情緒及行為障礙而就診者206人，占門診總人數的1.3%，而診出年齡多數在3至14歲之間。[2]2011年最新數據顯示我國目前存在各種心理障礙的兒童和青少年數量已上升至4000萬名，其中有明顯心理情緒與行為障礙的約占1.5%。[3]以上數據顯示，近年來在我國兒童和青少年群體中，情緒與行為障礙的發生率日益增高，不得不引起我們的注意并提高對該領域研究的重視。

情緒與行為障礙很早以前在美國就引起關注和重視，1975年被納入美國《所有殘疾兒童教育法》 (Education of all Handicapped Children Act)中，后來的《殘疾人教育法》(IDEA)將其單列為一種障礙類型，與此同時相關的研究也得到較快的發展。與美國相比，國內關于情緒與行為障礙的研究起步較晚且相對薄弱。2001年我國修訂《中國精神疾病分類與診斷標準》第三版（CCMD-3），明確了部分情緒障礙與行為問題的診斷標準。在2006年的第二次全國殘疾人抽樣調查中，我國將情緒與行為障礙群體中的一部分納入精神障礙范疇。

近年來，我國關于情緒與行為障礙的研究逐漸增加，其內容涉及界定、分類、診斷和教育等各方面。為更好地了解我國在此領域的研究進展，筆者對近年來我國關于情緒與行為障礙的研究進行梳理和總結。

二、我國情緒與行為障礙的研究進展

（一）情緒與行為障礙的界定

一直以來，國外不同學者和組織嘗試從不同的專業視角和理論體系對情緒與行為障礙進行界定，其中獲得較多認可與應用的是《美國殘疾人教育法》（IDEA）和美國國家心理健康與特殊教育聯合會所下的定義。[4]尤其是后者從教育角度闡明情緒與行為障礙，不僅關注兒童在學校的表現，而且充分考慮到兒童的年齡、種族及文化準則。

雖然目前對情緒與行為障礙沒有嚴格統一的定義，但我國的研究也經歷了描述性界定、從行為的外在表現界定及從教育角度界定的三個階段。早期比較有代表性的有王玉鳳教授于1991年提出的定義：“所謂兒童行為問題，是指在嚴重程度和持續時間上都超過了相應年齡所允許的正常范圍的異常行為。”[5]她主要從行為問題的角度對情緒與行為障礙進行描述性的界定。

近十年我國對情緒與行為障礙的界定考慮到了情緒與行為兩者之間的關系，且更傾向于從行為的外在表現來進行界定。如樸永馨2006年主編的《特殊教育詞典》中對行為障礙（Behavior disorders）的界定是：“主要發生在兒童及少年期的行為偏離。主要表現有：①不良行為動作，如吮吸手指或衣物，咬指甲或其它物品、手淫、拔頭發等；②退縮行為，表現出膽小、害怕、孤獨、退縮、不愿到陌生的環境中去，也不愿與其他兒童交往，常一個人獨處，與玩具相伴，但沒有精神異常；③生理心理性行為異常，如遺尿癥、遺糞癥（4-5歲仍不能控制大小便）、厭食、夜驚、噩夢、口吃等；④習慣性品行問題或違法行為，如經常說謊、逃學、偷竊、打架、破壞財物等。其原因與個體素質、環境和社會影響，特別是家庭教養方式有關，宜早期發現，進行心理治療和教育矯正，必要時需輔以藥物治療。”[6]

王輝在研究中提出：“情緒與行為障礙泛指兒童或青少年持續性的表現外向性的攻擊、反抗、沖動、過動等行為，內向性的退縮、畏懼、焦慮、憂郁等行為，或其它精神疾病等問題，以致造成個人在生活、學業、人際關系和工作等方面的顯著困難，而需提供特殊教育與相關服務者。”[7]這一定義顯示人們越來越重視從教育的角度來認識、矯治有情緒與行為障礙的兒童，更強調其可教育性。

（二）情緒與行為障礙的分類

美國精神衛生學會（APA）2000年修訂第四版《診斷與統計手冊—精神障礙》將情緒與行為障礙分為 5類：（1）焦慮癥；（2）情緒障礙；（3）反抗敵對行為；（4）行為障礙；（5）精神分裂癥。我國由于對情緒與行為障礙的概念以及對哪些兒童應該被列入特殊教育服務對象的認識還不統一，因此學術界對情緒與行為障礙的分類，尚無統一的規定。[8]2001年中國心理衛生協會修訂《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版（CCMD-3）中將情緒與行為障礙分為多動障礙、品行障礙、情緒障礙三大類。而多動障礙下分為“注意缺陷與多動障礙（兒童多動癥）、多動癥合并品行障礙、其他或待分類的多動障礙”三小類；品行障礙下分為“反社會性品行障礙、對立違抗性障礙、其他或待分類的品行障礙”三小類；情緒障礙下分為“兒童分離焦慮癥、兒童恐懼癥(兒童恐怖癥)、兒童社交恐懼癥、兒童廣泛焦慮癥、選擇性緘默癥、兒童反應性依戀障礙”等幾類。從以上分類可看出，CCMD-3的分類較多地參照和結合了ICD-10和DSM-Ⅳ的分類體系，體現了與國際接軌的原則，都強調了“特發于兒童與青少年期的精神障礙”。該分類是目前我國學術界較認可且在很多研究中都應用的分類方法。

（三）情緒與行為障礙的診斷

1.診斷標準

我國的相關研究大多以《中國精神障礙分類與診斷標準》（CCMD）、《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第10次修訂版（ICD-10）以及《美國精神疾病診斷與統計手冊標準》第四版（DSM-Ⅳ）作為情緒與行為障礙的診斷標準。黃明生等用CCMD-2-R和ICD-10標準進行診斷，對綜合醫療機構情緒障礙理論架構進行研究。[9]張晉碚則用參照CCMD-2的方法，對33例品行障礙進行臨床分析。[10]有研究者認為部分分類診斷如多動障礙診斷方面，CCMD-3的診斷標準較ICD-10更適合在我國使用。[11]還有研究者認為ICD-10和DSM-IV相比較，因DSM-IV分類診斷系統中各種障礙有更加具體的診斷標準，因此在臨床工作中更易被我國臨床醫師所接受。[12]

由于情緒與行為障礙有許多不同的臨床表現，因此它的鑒別和診斷標準，一般來說也是隨癥狀的不同而各有差異。而各種診斷手冊的診斷標準不一，本文在此不作詳細介紹。

2.評估流程及評估項目

關于診斷評估流程，早期有研究者認為受傳統醫學模式的影響，綜合醫療機構對抑郁、焦慮等情緒障礙病人并未給予足夠的重視，導致其正確的診治率很低[9]，因此提出一個診斷及干預理論架構，如圖：

該理論架構就綜合醫療機構細化了觀察指標，將前事、目前情緒狀態及社會功能狀態考慮在內，提高了抑郁癥等情緒障礙的診出率，對于后續的治療幫助很大。近五年的研究既重視臨床評估和診斷，還重視發現、轉介和篩選的過程。在我國醫療機構廣泛運用澤波利（Zirpoli）和莫利（Melloy） 提出的“七步模式”（Zirpoli&Melloy，2001），包含了轉介-篩選-臨床評估-專業團隊評估-決策5步評估流程。王輝進一步指出情緒與行為障礙的評估還有一個最基本的步驟，就是父母和老師在自然的環境中敏銳地觀察兒童情緒與行為的特殊情況和需要，一旦察覺有異，能盡快地尋求專家的協助，做進一步的診斷和評估。[7]這個步驟強調在自然環境下的觀察和發現，讓評估更生態化。

評估項目包含生理評估、智力評估、成就評估、情緒行為評估、社會適應性評估、個性、自尊和自我調節能力評。徐蘭芹對40例兒童行為異常與情緒障礙進行病因分析的研究中就包含了這些項目：“主要是臨床診斷，最重要的是可靠的病史及體格檢查，同時進行詳細的家庭及環境調查。本組病例的病史來源由父母等直系親屬及護養者提供。參考《現代兒童精神醫學》，進行血液、腦脊液常規，生化及腦電圖，24h腦電動態監測，頭顱CT、MRI、B超等輔助檢查，排除神經系統器質性病變，精神病藥物反應及其他全身性疾病，并進行密切隨訪，最后做出明確診斷。”[13]

（四）對情緒與行為障礙學生的教育

1.教育安置

有專家指出，由于情緒與行為障礙的類型相當復雜，教育和醫療機構均無法實施單一的療育方法模式來處理所有的情緒與行為障礙學生，但上世紀90年代后的發展趨勢較傾向于融合教育的形式。[14]美國2003-2004學年在校的情緒與行為障礙學生中，大約有30%能夠在普通教室得到咨詢指導，23%在資源教室里接受教育，30%在特殊教室，12%在特殊學校，還有5%在寄宿式和家庭式安置機構里接受教育（U.S.A.Departmentof Education,2004）。在臺灣，情緒與行為障礙學生的教育安置主要以普通班為主，占95.53%。[14]

目前在我國的相關研究中，專門針對情緒與行為障礙群體進行教育安置的研究很少，有部分研究專門探討對品行障礙學生開展的工讀教育。工讀教育是我國預防未成年人違法犯罪進行早期干預的一個重要環節。工讀教育是一種只針對12至17周歲，有違法和輕微犯罪、品行偏差的不適宜留在普通學校學習，又不夠刑事處罰或勞教的未成年學生，實施有針對性教育、保護、矯治和挽救的半工半讀的特殊教育模式。工讀教育是普通教育的一種特殊形式，也是實施九年義務教育不可缺少的一個組成部分。可以說工讀教育是我國對品行障礙學生的一種針對性教育安置，對其是一種特殊保護，但也是一種極端的教育，因此獲得的褒貶參半。近年有研究者提出工讀教育應從“隔離”走向“融合”，建立多元嵌套式的社會支持體系。[15]

近兩年我國也有少數研究圍繞情緒與行為障礙學生的融合教育而開展，石茂林認為在融合教育理念指導下，情緒障礙兒童應得到人性化的教育，享有公平教育的機會。因此他提出對情緒障礙的學生應建構支持性教育模式，注重早期干預，建立和諧的班級教育環境和家庭教育氛圍，還要結合學生的差異制訂個別化教育計劃。[16]

2.干預策略和方法

近年來，我國有相當部分的研究涉及到情緒與行為障礙的干預策略和方法，歸納起來主要有環境改變、心理治療及認知行為矯正等幾種。

環境改變的方法也稱為社會生態環境改變的方法，是通過兒童生活、學習環境的改變，如家庭境況、學校或班級周圍環境的改變來影響兒童的情緒和行為的改變。[17]環境改變法很重視家庭治療的作用，研究者認為情緒與行為障礙發生很多與家庭因素有關，因此家庭必須作為治療的一種重要干預策略。如曾凡林以1例兒童癔癥矯正的案例，討論了父母參與矯正兒童情緒與行為障礙的影響，認為父母參與能起重要的作用。[18]齊曉棟等對家庭療法對情緒障礙兒童的治療做了回顧，發現家庭干預在一些情況下十分有效，家庭認知行為療法具有相對明顯的優勢。[19]

心理治療是針對情緒與行為障礙兒童運用最多的干預方法，主要包括感官游戲訓練、藝術治療和認知行為矯正。有研究表明，行為問題兒童都伴有感官功能協調障礙，因此感官訓練也作為心理治療的一種方法。姚梅玲采用數碼聽覺統合訓練儀治療兒童心理行為問題，其研究結果顯示數碼聽覺統合訓練對增加語言理解能力、促進交流行為增加、情緒改善效果較好。[20]楊克敏認為感覺統合訓練對兒童的認知功能、注意力、學習能力、人際交往能力等行為與情緒障礙均有明顯的改善。[21]

藝術治療又稱藝術療法，是近年興起的一種以提供藝術素材、活動經驗等作為治療的方法，被廣泛應用于各種障礙類別的教育治療中。馮冬梅等采用沙盤游戲治療方法對50例有心理問題的兒童進行治療，發現沙盤游戲治療對于兒童的各種情緒、行為或適應等問題有一定療效[22]。金野將可視音樂療法應用于孤殘兒童情緒障礙干預中，發現可視音樂對于情緒行為障礙、注意力缺陷、交流障礙、運動障礙、社會適應困難等等都會有一定的輔助治療作用，尤其是對情緒行為的影響最為突出，也最為直接。[23]

認知行為矯正是一種主要以理性行為為手段的心理治療法，強調自我暗示和指導。該技術興起于上世紀70年代中期，后在美國被廣泛應用。我國的研究者近年也嘗試將其運用于情緒與行為障礙學生的干預，發現很具臨床效果。如王東平等運用認知行為矯正對75例兒童青少年情緒障礙的患者進行了對照研究，結果顯示認知行為綜合矯正對青少年情緒障礙有明顯的治療效果，在改善兒童的社交情況、退縮、焦慮/抑郁、注意問題、違紀問題因子方面明顯優于單純的藥物治療的療效，在臨床治療工作中值得推廣。[24]

三、研究趨勢與展望

（一）我國情緒與行為障礙的研究趨勢

經過梳理和總結，發現我國情緒與行為障礙的研究存在以下的趨勢：

1.情緒與行為障礙的研究越來越受到重視

雖然目前我國的相關研究與美國和臺灣等地相比較落后，但近年國內研究文獻的數量在逐年增加，研究的范圍也不斷地在擴大，顯示出我國研究者對此領域的關注和重視。隨著我國醫學及特殊教育等相關專業的發展，情緒與行為障礙兒童及青少年的教育與治療需要將越來越多地得到重視，其相關研究也會越來越廣泛和深入。

2.研究逐步深入，思路逐漸拓寬

盡管與發達國家相比，我國的研究存在起步較晚、理論薄弱等問題，但近年的研究內容不斷深入，從早期僅僅停留在癥狀及成因的研究逐步向治療措施、教育安置、干預策略等方面深入。而研究思路也從初期的只重“治病”不重“發展”的“生物——醫學”模式，慢慢地向“生物——心理——社會——教育”的整合模式發展，研究思路得到了拓寬。

3.研究隊伍的進一步擴大

與該領域的研究從“治病”向“發展”漸進同步，研究隊伍也進一步擴大。早期較多地將情緒與行為障礙看作“病患”去研究，研究隊伍主要是醫療工作者。而近年的研究既強調“治”，也強調“教”，另外強調家庭的重要作用，因此有相當的教育專家、心理學專家及社會學家介入。研究隊伍的擴大促使研究視角的轉換和不斷擴大，進一步推動相關研究的發展。

（二）當前有待于進一步研究的主要問題

在我國情緒與行為障礙的研究中，目前仍有較多亟待解決的問題，這些問題的解決或許可以有效地推動相關研究的發展。

1.定義界定的問題

雖然國內外不少專家嘗試給情緒與行為障礙下定義，但由于其癥狀差異較大，且形成原因復雜，因此很難從某一角度去進行界定。但定義的不明確會帶來診斷的困難以及安置的不適當，因此研究者們應就情緒與行為障礙的定義進行更深層次的研究，為診斷和教育工作提供科學的參考依據。

2.安置及教育的問題

目前我國的研究較少涉及到情緒與行為障礙學生的安置及教育問題，有部分研究僅探討針對安置品行障礙學生的工讀教育，但對如何合適地安置多動障礙和情緒障礙學生的討論則較少。情緒與行為障礙學生的教育，不能僅限于醫學與司法模式，只重“治病”不重“發展”，或者只重“管制”不重“教育”。研究應從強調教育對情緒與行為障礙學生綜合“發展”的角度，更深入地去探討合適的安置和教育模式。另外如何開展情緒與行為障礙兒童的早期干預及融合教育的相關問題，也應納入思考和研究的范圍。

3.發展綜合干預系統的問題

情緒與行為障礙學生需要接受一系列的心理健康、社會服務及教育等服務，因此需要建構以社區為基礎，能夠提供全方位心理健康及社會服務的綜合干預系統。除此之外，還應注重以學校為基礎的綜合干預系統，強調全校范圍內的積極行為支持。

4.研究結果應用的問題

目前國內已經有研究者作有效的干預方法和技術的研究，更重要的是要將其研究結果與情緒與行為障礙學生的教育相結合，同時也將成功的經驗整合到每日的課堂教學之中，以幫助他們減輕癥狀，使其更有效地學習。

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